Отслойка плаценты размеры


Отслойка плаценты

Содержание:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (сокращенно ПОНРП) – это ее преждевременное отделение до рождения ребенка: во время беременности или в родах.

Классификация

Существует несколько классификаций преждевременной отслойки плаценты:

По времени возникновения ПОНРП:

  • ранние сроки беременности;
  • поздние сроки;
  • в ходе родов.

По площади отслойки плаценты:

  • полная (отслойка всей площади плаценты);
  • частичная (отслаивается только часть плаценты). Частичная отслойка может быть краевой (отделяется край плаценты) и центральной (соответственно, отслаивается центральная часть).

По прогрессированию отслойки:

  • прогрессирующая;
  • непрогрессирующая (остановившаяся отслойка плаценты).

Причины развития ПОНРП

Отслойка плаценты может возникать как во время беременности, так и в процессе родов.

Причины отслойки во время беременности:

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония).
  2. Заболевания мочевыводящей системы (гломерулонефрит).
  3. Заболевания эндокринной системы (сахарный диабет).
  4. Поздние гестозы.
  5. Аллергические реакции.
  6. Нарушения системы гемостаза (склонность к тромбозам).
  7. Падения, травмы живота.

Причины отслоения плаценты во время родов:

  1. Запоздалый разрыв плодного пузыря (пузырь остается целым при полном раскрытии шейки матки).
  2. Излитие околоплодных вод при многоводии.
  3. Гиперстимуляция матки во время родов (окситоцин).
  4. Короткая пуповина.
  5. Рождение первого плода при многоплодии.

Симптомы

Основными симптомами ПОРНП являются:

Дополнительно Выраженность симптомов может быть различной и зависит от размеров и места отслойки плаценты.

Кровотечение может быть наружным (кровь выделяется из половых путей) и внутренним (кровь накапливается в матке, образуя гематому). При краевой отслойке кровь быстро вытекает из влагалища и, как правило, имеет яркий алый цвет. При центральной отслойке плаценты кровь не выходит наружу, а пропитывает стенки матки, образуя ретроплацентарную гематому.

Боль в животе, чаще всего, выражена при внутреннем кровотечении и связано с пропитыванием матки, раздражением и растяжением брюшины.

Гипертонус матки также чаще встречается при внутреннем кровотечении и вызван перерастяжением матки, которая постоянно находится в сокращении и не расслабляется.

Острая гипоксия плода при отслойке плаценты вызвана резким нарушением маточно-плацентарного кровотока. При отслойке более одной трети плод может погибнуть, при полной отслойке внутриутробная гибель плода возникает моментально.

Степени тяжести отслойки плаценты

По клинической картине различают три степени тяжести отслойки плаценты:

  1. Легкая форма. Общее состояние женщины не нарушено. Происходит небольшая отслойка плаценты, выделения из половых путей незначительные. При внутреннем кровотечении с помощью УЗИ можно обнаружить небольшую гематому.
  2. Средняя степень. Происходит отслойка одной трети плаценты. При наружном кровотечении выделения из половых путей достаточно обильные с крупными сгустками. При внутреннем кровотечении появляется боль в животе, повышенный тонус матки. Развивается острая гипоксия плода, при отсутствии лечения плод погибает.
  3. Тяжелая степень. Плацента отслаивается на половину всего размера и более. Состояние женщины резко ухудшено. Внезапно возникает сильная боль в животе, обильное кровотечение. В большинстве случаев плод быстро погибает.

Ведение беременности и родов при ПОНРП

Тактика ведения беременности зависит от следующих клинических симптомов:

  1. Объем кровотечения.
  2. Срок беременности.
  3. Общее состояние женщины и ребенка.
  4. Состояние системы гемостаза (совокупность механизмов, поддерживающих жидкое состояние крови).

При сроке беременности меньше 34 недель, если состояние женщины и плода остается удовлетворительным, нет выраженных симптомов (кровотечения, анемии), возможно дальнейшее сохранение беременности. Женщина должна находиться только в условиях стационара под постоянным наблюдением врача (ежедневный контроль КТГ, регулярное выполнение допплерометрии, УЗИ).

Консервативное лечение при ПОНРП:

  1. Строгий постельный режим.
  2. Комплекс поливитаминов.
  3. Спазмолитики для снятия тонуса матки (Папаверин).
  4. Препараты железа для профилактики или лечения анемии (Сорбифер).
  5. Дезагреганты (препараты, снижающие способность крови к образованию тромбов).
  6. Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (Актовегин).
  7. Переливание свежезамороженной плазмы по показаниям.

Важно При средней и тяжелой степени отслойки плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности. Во время операции тщательно осматривается матка для выявления обширных гематом в ее стенках (матка Кувелера).

При диагностике кровоизлияний в стенки матки проводят перевязку внутренних повздошных артерий, если кровотечение продолжается, не смотря на принятые меры, то проводят экстирпацию (удаление) матки.

baby-calendar.ru

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Плацента – это уникальный многофункциональный орган, который формируется с 15 – 16 недели беременности, представляет собой круглый плоский диск, одной стороной (материнской), обращенный к стенке матки и связанный с ней кровеносными сосудами, а другой (плодовой) через пуповину связывается с плодом.

В норме плацента расположена в дне матки, по ее передней или задней стенке, а ее нижний край должен находиться в 7 см от внутреннего зева и выше.

В норме отслойка плаценты происходит в третьем (последовом) периоде родов, характеризуется полным отделением плаценты  и осуществляется двумя способами:

- центральная отслойка (отделение плаценты от маточной поверхности начинается с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, которая нарастает и приводит к постепенному полному отделению плаценты, в этом случае плацента рождается плодной поверхностью, а затем изливается кровь)

- краевая отслойка (отделение плаценты начинается с краев, по мере отделения подтекает кровь, плацента рождается материнской поверхностью наружу).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка (отделение от стенки матки) плаценты до рождения плода, то есть во время беременности, в первом или втором периоде родов.

Преждевременная отслойка плаценты – это грозное осложнение беременности, относящееся к ургентным (неотложным) состояниям и требует немедленного врачебного осмотра, наблюдения и выработки тактики лечения.

Развивается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как правило, в сроке более 22 недель. Частота встречаемости ПОНРП составляет по разным данным от 0.3% до 1.5% среди общего количества беременных.

В 30% случаев ПОНРП сопровождается массивным кровотечением, осложняющимся геморрагическим шоком и ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – состояние, при котором система свертывания – противосвертывания крови полностью выходит из-под контроля).

Материнская смертность при отслойке плаценты  по разным данным составляет от 1.6% до 15.6%. 

Классификация

I. По площади

1) Частичная (отслойка участка плаценты)

- прогрессирующая (отслойка началась с незначительного участка, но при динамическом наблюдении тяжесть ее нарастает)

- непрогрессирующая (площадь отслойки не нарастает при динамическом наблюдении, постепенно формируется участок ретроплацентарной гематомы)

2) Полная (отслойка плаценты по всей площади)

II. По форме

1) Краевая (отслойка начинается с края плаценты, кровотечение происходит наружу, из половых путей выделяется алая кровь)

2) Центральная (отслойка плаценты происходит в центре, это более неблагоприятная форма данной патологии, так как кровь скапливается в «кармане» между стенкой матки и плацентой и не выделяется наружу)

3) Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением (сочетает в себе обе предыдущие формы, часть крови выделяется наружу, данная форма опасна тем, что объем кровопотери не соответствует тяжести состояния матери и плода)

III. По тяжести

1) Легкая степень (отслойка составляет небольшой участок, не более 1/4 - 1/3 площади прикрепления плаценты)2) Средняя степень (площадь отслойки составляет 1/3 – 2/3)

3) Тяжелая степень (площадь отслойки составляет более 2/3)

Причины отслойки плаценты

Как таковых, непосредственных причин, вызывающих преждевременную отслойку плаценты НЕТ. На данный момент, во всех учреждениях, работающих с беременными пациентками, принята тактика экстренного алгоритма при СВЕРШИВШЕЙСЯ отслойке, так как считается, что полностью предотвратить возникновение данного состояния нельзя. Иногда отслойка плаценты возникает на фоне полного здоровья. 

Однако, существуют предрасполагающие факторы, исключив которые (те, что возможно исключить), можно минимизировать риск отслойки плаценты.

1) Во время беременности

- гипертоническая болезнь (длительно текущая артериальная гипертония приводит к постепенным изменениям в мелких сосудах во всем организме, а также опасны резкие изменения артериального давления)

- эндокринные заболевания (сахарный диабет – гестационный или существовавший до беременности, некомпенсированные заболевания щитовидной железы, ожирение)

- хронические заболевания с поражением сосудистого русла, в особенности мелких сосудов (артериолы, венулы, капилляры). В первую очередь имеют значения иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты, различные формы гломерулонефрита.

- врожденные и приобретенные коагулопатии (нарушения свертываемости). В последнее время под пристальным вниманием гематологов, иммунологов и акушеров – гинекологов находятся различные формы тромбофилии (врожденная склонность к повышенной свертываемости крови, наследуется генетически), антифосфолипидный синдром.

- преэклампсия (чем раньше появились проявления преэклампсии, тем опаснее прогноз)

- плацентарная недостаточность (нарушения кровотока в плаценте, преждевременное старение плаценты с нарушением кровотока в сосудах плода и/или формированием задержки роста плода)

- прямая механическая травма области живота (резкое изменение внутрибрюшного давления может спровоцировать разрыв мелких сосудов маточно – плацентарной системы и разовьется ПОНРП)

- эмоциональная травма (сильный испуг, конфликт и любой другой выраженный эмоциональный стресс, который ведет к резкому повышению уровня адреналина, кортизола и других гормонов стресса в крови, развивается распространенный сосудистый спазм и повышается риск отслойки плаценты)

- врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная)

- перенашивание плода (перенашиванием считается превышение гестационного срока более 41 недели и 3-х дней)

- нерациональное питание (имеет значение недостаток белка, витамина В12 и фолиевой кислоты)

- аллергические реакции в анамнезе и в течение данной беременности повышают риск ПОНРП

- изосерологическая несовместимость матери и плода по группе крови (система АВО) и системе резус – фактора

- расположение плаценты в области миоматозного узла (ткань узла намного более плотная, чем стенка матки и в этой области прикрепление плаценты неполноценное)

- дегенеративные изменения стенки матки (последствия инструментальных абортов, оперативных вмешательств, многократных родов)

- крупный плод, многоводие, многоплодная беременность (все эти состояния приводят к перерастяжению стенки матки и могут повышать риск ПОНРП)

- хронические инфекции у матери (туберкулез, сифилис, малярия и другие)

- амниоцентез (взятие околоплодных вод для дополнительного исследования). Амниоцентез проводится по строгим показаниям и только с согласия пациентки, при этом женщину всегда предупредят, что примерно в 1% случаев процедура грозит прерыванием беременности и отслойкой плаценты.

- интимные отношения в поздних сроках беременности должны быть максимально нежными и щадящими, так как любое сильное воздействие приравнивается к механической травме и повышает риск преждевременной отслойки плаценты.

2) Во время родов

- резкое уменьшение объема матки, вызванное быстрым излитием околоплодных вод или рождение первого плода из двойни (особенно, если двойня монохориальная)

- наружный акушерский поворот (акушерское пособие, заключающееся в повороте плода из тазового предлежания в головное наружными методами)

- короткость пуповины плода (в норме длина пуповины составляет 50 – 70 см, пуповина менее 50 см считается короткой, менее 40 см – выставляется диагноз «абсолютная короткость пуповины»). При наличии данного состояния рождающийся плод тянет за собой плаценту, и она отделяется неравномерно и нефизиологично, что повышает риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

- бесконтрольное применение утеротонических препаратов в родах (препараты, усиливающие сократительную способность матки, которые применяют для родовозбуждения и родоусиления)

- дискоординация родовой деятельности (бурная непродуктивная родовая деятельность, тетания матки – стойкий непродуктивный тонус матки и другие)

Симптомы отслойки плаценты:

1) Кровотечение

Кровотечение при отслойке плаценты может быть разной выраженности и цвета, в случае краевой отслойки выделяющаяся из половых путей кровь будет ярко – алой  и свежей, количество зависит от площади отслойки. При комбинированной отслойке или прорыве центральной отслойки кровянистые выделения более темные, могут быть сгустки, вплоть до массивных сгустков. При опорожнении старой непрогрессирующей отслойки выделения серозно – кровянистые. Чем массивнее кровотечение, тем более неблагоприятный прогноз, однако небольшой объем внешней кровопотери еще не свидетельствует о благополучии ситуации. Окончательно уточнить ситуацию поможет УЗИ.

2) Боли в животе и поясничной области

Боль обусловлена растяжением стенки матки, пропитыванием ее стенки кровью и раздражением листков брюшины. Прямая связь между объемом кровопотери и выраженностью боли существует не всегда. Иногда, напротив, боль сильнее выражена при внутреннем кровотечении, так как кровь не изливается наружу, а растягивает мышечную стенку, и за счет давления активируются болевые рецепторы (чувствительные нервные окончания). Боли могут быть очень сильными, вплоть до «кинжальных», могут иррадиировать (отдавать) в поясничную область, лонную область, бедро. Боли длительные, могут быть приступообразными и не купируются спазмолитиками.

3) Гипертонус матки

В ответ на продолжающееся кровотечение, матка приходит в повышенный  тонус и не расслабляется, что, помимо основного фактора – кровотечения, также способствует гипоксии плода. Гипертонус матки сам по себе несет защитную функцию, так как организм пытается ограничить кровопотерю, но полное сокращение матки невозможно при наличии плода, поэтому в этом случае тонус матки только усугубляет страдание плода.

4) Гипоксия плода

Гипоксия плода – кислородное голодание, в данном случае речь идет об острой кислородной недостаточности, которая угрожает жизни и здоровью малыша. Пациентка ощущает кислородную недостаточность плода по началу бурных, непрекращающихся шевелений плода. Такие шевеления резко отличаются от обычных и добавляют болезненных ощущений. На этой стадии ситуация поправима. Далее, при сохранении кровотечения и прочих клинических признаков и отсутствии медицинской помощи, шевеления постепенно утихают, и женщина перестает их ощущать, это свидетельствует об очень тяжелом состоянии плода и высок риск его антенатальной гибели.

5) Симптомы продолжающегося кровотечения у матери: учащение пульса, снижение артериального давления, слабость, одышка, головокружение, обморок, кожный покров холодный и влажный, учащенное и поверхностное дыхание.

Диагностика.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, собранных данных анамнеза (наличие хронических или наследственных заболеваний, осложнений течения данной беременности, акушерско – гинекологический анамнез в виде наличия абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, двоен и так далее), клинической картины и объективного исследования.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает визуализировать отслоившийся участок, примерно оценить объем кровопотери (если имеет место центральная или комбинированная отслойка плаценты и наружное кровотечение не может дать объективной характеристики тяжести состояния), также необходимо оценить сердцебиение плода, как признак жизнеспособности.

- доплерометрическое исследование (проводится при наличии небольшого участка отслойки с целью уточнения состояния плода и решения вопроса о тактике, продолжить наблюдение и консервативное лечение либо родоразрешить; при явном влагалищном кровотечении не проводится, так как удлиняет время предоперационной подготовки и тем самым ухудшает прогноз для материи плода)

- общий анализ крови, коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, ПИ, фибриноген), группа крови и резус – фактор определяются всем женщинам с предположительным диагнозом «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты».

Как уже упоминалось выше, высок риск кровотечения вплоть до развития геморрагического шока, развития ДВС – синдрома. В этих случаях будет необходимо переливание компонентов и препаратов крови, для этого и нужен необходимый гематологический минимум.

Лечение при преждевременной отслойке плаценты

1) При развитии ПОНРП во время беременности, в первую очередь, необходимо решить, будет ли проводиться оперативное родоразрешение в экстренном порядке. 

Подавляющее большинство пациенток с данным диагнозом имеет выраженную клиническую картину (симптомы), и единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

Во время операции проводят:

- восполнение объема циркулирующей крови (введение кристаллоидных растворов – физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы 5%; коллоидных – гелофузин, волювен, рефортан)

- антибиотикопрофилактика (введение цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков в случае непереносимости цефалоспоринов)

- введение окситоцина после извлечения плода для профилактики гипотонии матки (максимальное количество это 40 ЕД в сутки, обычно введение начинают с 10 ЕД, увеличивая дозу препарата по необходимости)

- восполнение компонентов крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем, тромбоцитарный концентрат) по показаниями после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

- введение концентратов факторов свертывания (Новосэвен, Коагил – VII) строго по показаниям

- если во время операции выявляется повышенная кровоточивость, то оставляют дренажную трубку, по которой будет оттекать содержимое брюшной полости. 

2) В случае отслойки плаценты в родах тактика зависит от уровня нахождения головки плода, выраженности кровотечения и состояния матери и плода. 

Если объем кровотечения небольшой, родовая деятельность регулярная, состояние плода не страдает (по данным КТГ), головка плода и размеры таза соразмерны, то, как правило, выбирается выжидательная тактика. В случае, если воды еще не излились, выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря с постепенным выпусканием околоплодных вод). Продвигаясь по родовым путям, головка прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Амниотомия выполняет как лечебную функцию, ускоряя продвижение головки плода, так и диагностическую, позволяя оценить характер околоплодных вод. Зеленоватые, густо-зеленые, бурые воды указывают на кислородное голодание плода, и прогноз в этом случае будет менее благоприятным, тактикой выбора здесь будет уже операция кесарева сечения.

Если объем кровопотери оценивается, как значительный, а головка плода находится высоко (над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз), то тактика склоняется в сторону оперативного родоразрешения.

В случае значительного кровотечения во втором периоде родов (головка плода находится в родовых путях и операция кесарева сечения технически невыполнима). То применяют родоразрешающие влагалищные операции, такие как, наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора. Обе эти операции подразумевают ускорение рождения ребенка путей «вытягивания» его из родовых путей с помощью инструмента, но согласуясь с биомеханизмом родов.

3) Наблюдательная тактика избирается при подтвержденной по УЗИ небольшой площади отслойки, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии анемии или анемии легкой степени.

В этом случае рекомендовано:

- постельный режим

- контроль артериального давления и пульса матери

- контроль общего анализа крови (в первую очередь нас интересует уровень гемоглобина и тромбоцитов) и коагулограммы + Д-димера (чтобы не пропустить развитие ДВС – синдрома)

- контроль за состоянием плода по КТГ, УЗИ с доплерометрией

- токолиз (снятие гипертонуса матки) с помощью введения бета – адреномиметика гинипрала (доза строго индивидуальны) внутривенно капельно очень медленно.

- профилактика СДР при недоношенной беременности (синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс – синдром) путем введения глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон 8 мг трижды, проводится под контролем врача). Проводится в сроке 24 – 34 недели. Мы предполагаем, что возможно, придется родоразрешать женщину досрочно и подготавливаем легкие ребенка к внеутробному функционированию.

- кровоостанавливающая терапия. Транексамовая кислота внутривенно струйно или капельно и далее в таблетках, дозы и режим приема значительно различаются у разных пациенток, тактика приема определяется врачом.

Переливание свежезамороженной плазмы и/или препаратов крови, концентратов факторов свертывания крови строго по показаниям и после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

При рецидиве кровотечения, даже в случае небольшого объема кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При декомпенсации состояния матери и/или плода – показано экстренное оперативное родоразрешение.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки плаценты

1. Во время операции, после извлечения плода, оперирующий акушер – гинеколог оценивает состояние матки. При центральной отслойке плаценты может сформироваться такое осложнение, как матка Кувелера (кровь, скапливающаяся в «кармане» между стенкой матки и плацентой, накапливается, распирает ткани и происходит пропитывание стенки матки кровью или имбибиция). 

Имбибированный участок матки не может сократиться, а значит, велик риск гипотонического кровотечения и перитонита. Также пропитанный участок может подвергнуться некрозу (омертвлению ткани), что также ведет к перитониту (воспалению всей брюшины). 

Матка Кувелера (или Кювелера) может быть разной выраженности и в ходе операции оперирующему врачу приходится решать сложную медицинскую и этико – социальную проблему о сохранении или удалении матки у данной пациентки. Особенно остро вопрос стоит, если у пациентки нет детей, а плод в данную беременность погиб. В случае принятия решения об удалении матки по жизненным показаниям производят операцию надвлагалищной ампутации (с сохранением шейки матки) или экстирпации (удаление матки с шейкой) матки.

2. Геморрагический шок в результате массивной кровопотери (снижение артериального давления до критических цифр ведет к кислородному голоданию мозга, риску остановки сердца и многим другим метаболическим нарушениям в организме)

3. ДВС – синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это грозное осложнение ПОНРП и других экстренных состояний, которое приводит к образованию микротромбов во всех сосудах организма, в результате чего нарушается кровообращение во всех органах. Массивное образование тромбов быстро истощает свертывающую систему и оставшаяся в сосудистом русле кровь  теряет способность к свертыванию (она выглядит «лаковой», блестящей и не застывает при истечении из организма, остается жидкой). Начинается неконтролируемое кровотечение (маточное, носовое, десневое, кишечное, легочное и кровоизлияния в кожу). Смертность при развитии данного состояния крайне велика.

4. Антенатальная или интранатальная гибель плода. Вследствие острой гипоксии происходит резкое нарушение метаболизма в организме плода, что может привести к его гибели.

5. Последсвия острой гипоксии плода могут выражаться в неврологической симптоматике у ребенка после рождения (судорожная готовность, болевой синдром, далее развитие синдрома гиперактивного ребенка, отставание психо – речевого развития)

6. При экстренном родоразрешении недоношенной беременности, у ребенка может развиться респираторный дистресс – синдром (в легких еще не образовался сурфактант, который предупреждает спадение легочных альвеол, и после рождения воздушность легких недостаточная, ребенок не дышит самостоятельно).

Прогноз

При своевременном оказании помощи на поздних сроках беременности прогноз для матери и плода благоприятный и относительно благоприятный. При запоздалом обращении прогноз предсказать затруднительно, но риск гибели плода и угроза жизни матери возрастают в десятки раз.

Профилактика:

- планирование беременности, заблаговременный прием поливитаминов с фолатами, выявление и лечение инфекций и компенсация хронических заболеваний ДО наступления беременности.

- своевременная постановка на учет (в сроке до 12 недель) для раннего выявления факторов риска и раннего начала их коррекции

- регулярное наблюдение у врача акушера – гинеколога женской консультации (если вам назначают явки каждую неделю или чаще, то задумайтесь, для чьей пользы работает врач, и посещайте ЖК)

- своевременное лечение угрозы прерывания беременности, снятие гипертонуса матки на амбулаторном этапе

- лечение осложнений беременности (гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, плацентарная недостаточность, многоводие)

Надеемся, что нам удалось доступно рассказать вам о таком тяжелом осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Если вы будете внимательно к себе относиться, регулярно посещать своего акушера – гинеколога и выполнять все врачебные рекомендации, то снизите риск до минимального.

Если вы отметили у себя какие-либо из перечисленных настораживающих симптомов, то необходимо НЕМЕДЛЕННО обратиться в ближайшее родовспомогательное учреждение.

Вы можете вызвать бригаду «Скорой помощи» или обратиться в приемный покой родильного дома или перинатального центра самостоятельно (если вызов «Скорой помощи» по какой – то причине невозможен). Задавайте доктору все волнующие вас вопросы, ведь из ваших жалоб складывается значительная часть клинической картины.

Мы желаем всем неосложненной беременности, легких родов и здоровых малышей. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

medicalj.ru

Преждевременная отслойка плаценты симптомы и причины| Как определить отслойку плаценты

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), это называется преждевременная отслойка плаценты. Частота встречаемости данного состояния составляет от 0,05 % до 0,5 %.

Симптомы развития преждевременной отслойки плаценты

Возникновение патологии нормально расположенной плаценты, как правило, острое. Различают:

1.

легкие,

2.

средней тяжести

3.

и тяжелые симптомы болезни.

Легкие формы не дают каких-либо болезненных ощущений и распознаются лишь после родов. Осмотр плаценты выявляет наличие на материнской поверхности плаценты небольшого, кратерообразного вдавления, заполненного темным сгустком.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Вследствие небольших размеров кровопотери изменений при исследовании крови можно не обнаружить, или выявляются малозначительные сдвиги, с которыми организм может справиться самостоятельно.

При средней степени тяжести и тяжелых формах имеет место болевой синдром разной степени выраженности.

Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока: бледность кожных покровов, тахикардия (учащенное сердцебиение), падение артериального давления. Определить патологию можно по стремительно нарастающим проявлениям гипоксии плода, вплоть до его гибели.

Боль как признак преждевременной отслойки плаценты

Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Болевой синдром может быть выражен слабо, если отслойка плаценты начинается с ее края и кровь выходит наружу.

Наибольший болевой эффект отмечается при отслойке от центра, когда образуется ретроплацентарная гематома (скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки). Боль возникает из-за растяжения серозной оболочки матки из-за большого скопления в этом месте нервных окончаний. Определить отслойку плаценты можно также по нарастанию тонуса матки: матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличенной в размерах, иногда асимметричной. При расположении ретроплацентарной гематомы на передней или боковых стенках матки в этом месте визуально определяется выпячивание.

Кровотечение в симптоматике отслойки плаценты

Кровотечение из половых путей может быть внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой по объему кровопотере внутреннее кровотечение считается более опасным, так как часто сопровождается геморрагическим шоком (такое кровотечение труднее диагностировать и подсчитать количество кровопотери).

При наружном кровотечении обильное выделение крови возможно при отслойке плаценты с края, тогда как при расположении отслойки в центральной ее части кровотечение может и вовсе отсутствовать. В последнем случае ретроплацентарная гематома может быть небольших размеров при отсутствии прогрессирования отслойки и самостоятельной остановки кровотечения.33 Иногда же она достигает больших размеров, растягивает плацентарную площадку, в результате чего возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная впервые А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью («матка Кувелера»), иногда проникающей в параметрий (жировую клетчатку, окружающую матку), при этом серозный покров матки может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

При отслойке нормально расположенной плаценты по периферии кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки, и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, тогда как при отслойке значительной давности – выделения коричневые, серозно-кровянистые с темными сгустками.

Диагностика преждевременного отслоения плаценты

В тяжелых случаях патологии внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается: пульс и дыхание учащаются, отмечается быстрое падение давления, бледность кожных покровов. При наружном обследовании обращает на себя внимание резко повышенный тонус матки, матка очень болезненна при пальпации (ощупывании живота врачом). Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен до такой степени, что невозможно дотронуться до живота. В этой ситуации достаточно быстро развивается картина геморрагического шока (обусловленного внутренним кровотечением и формированием ретроплацентарной гематомы).

В такой ситуации состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслоения плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии (но страдание его на этом этапе компенсировано, и при непрогрессировании отслойки плаценты жизни ребенка вне опасности), тогда как при острой отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если сама плацента имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Заподозрить отслоение плаценты в первую очередь можно на основании характерной клинической симптоматики:

1.

боли в животе,

2.

повышение тонуса матки (матка напряжена),

3.

наличие признаков внутреннего и (или) наружного кровотечения,

4.

нарушения частоты сердцебиения плода,

5.

отсутствие его шевелений.

Сердцебиение плода врач может определить ухом при помощи стетоскопа, а также с помощью специальной аппаратуры, к примеру при помощи кардиотокографии. Данная патология помогает наличие какой-либо патологии, т. е. если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями почек, недостаточностью кровообращения, патологиями сердца. Современные диагностические методы, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, облегчают диагностику преждевременной отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслоения и величину гематомы.

Характерные причины преждевременной отслоения плаценты

Часто встречаемые причины патологии - механические факторы:

1.

травма живота,

2.

увеличение объема матки,

3.

а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде),

4.

короткость пуповины,

5.

запоздалый разрыв плодного пузыря как причины преждевременной отслойки плаценты,

6.

дистрофические изменения эндометрия.

В настоящее время большое значение в возникновении патологии нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевания почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если сочетаются с указанной патологией.

Многие авторы считают, что в основе пускового механизма отслоения плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты. Есть также мнение ряда авторов, что ведущим патогенетическим механизмом болезни является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).

Широко распространенное в предыдущие годы мнение о том, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты так же, как и вызвавшие ее поздние гестозы, является прерогативой первородящих женщин, в настоящее время изменилось. Отмечено возрастание частоты патологии именно у первородящих женщин, особенно с наличием экстрагенитальной патологии (тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени и т. д.).

www.astromeridian.ru

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Содержание статьи:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это патологическое состояние, выражающееся в несвоевременном отделении плаценты, которое происходит во время беременности или в процессе родов перед рождением плода, а не после как при нормальном течение родовой деятельности.

Когда должна отслаиваться плацента

Плацента – «детское место», формируется в период беременности и служит связующим звеном материнского организма с плодом. Этот многофункциональный орган заканчивает свое формирование к 15 – 16 неделе беременности. Плацента - это круглый плоский диск, который с одной стороны (материнской) связан со стенкой матки при помощи кровеносных сосудов, а с другой (плодовой) соединяется с плодом при помощи пуповины. Нормально расположенная плацента находится в дне матки по передней или задней стенке, а ее нижний край расположен в 7 см или выше от внутреннего зева.

При благоприятной родовой деятельности плацента «отходит» в третьем периоде родовой деятельности после рождения ребенка. В норме плацента отделяется полностью двумя возможными способами:

• центральная отслойка, когда отделение плаценты начинается от маточной поверхности с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, она распространяется и приводит к постепенному полному отделению плаценты, сначала рождается плацента плодной поверхностью, а затем изливается накопившиеся кровь.

• краевая отслойка, когда отделение плаценты начинается с краев, кровь постепенно подтекает, а затем рождается плацента материнской стороной.

Если нормально расположенная плацента отслаивается в период течения беременности или в двух первых периодах родовой деятельности, то это патология. Она является тяжелой формой осложнения и, нередко, приводит к материнскому и перинатальному летальному исходу. Встречается довольно редко, в процентном соотношении составляет до 1,5% случаев. Чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проходит с обильной кровопотерей, развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови).

В группу риска входят будущие мамы, у которых:

- преждевременные роды в анамнезе;

- матка, имеющая аномалии в развитии; - инфекционные заболевания мочеполовой системы; - многоводная беременность; - многоплодная беременность (особенно монохориальная);

- переношенная беременность;

- тазовое предлежание плода;

- заболевания иммунной и эндокринной систем.

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой, прямой причины вызывающей отслойку нормально расположенной плаценты нет. Это патологическое состояние может развиться на фоне полностью благополучной беременности.

Предполагается, что первопричиной образования такого серьезного осложнения могут быть механические факторы, а именно:

- травматизм живота беременной женщины; - перерастяжение матки из-за многоводия, крупного плода или многоплодной беременности; - давление матки на нижнюю полую вену; - короткая пуповина; - быстрое отхождение околоплодных вод;

- аномалия родовой деятельности;

- неправильное стимулирование родов.

Считается также, что данная патология является системным проявлением скрыто протекающего заболевания беременной женщины. К этиологическим факторам, которые могут вызывать отслойку плаценты относится:

1. Артериальная гипотензия, спровоцированная беременностью. 2. Гипертоническая болезнь или повышение артериального давления во время беременности. 3. Тяжелые формы гестоза. 4. Пиелонефрит. 5. Заболевания кровеносной системы и пороки сердца. 6. Аллергические реакции. 7. Сахарный диабет. 8. Несовместимость группы крови мамы и ребенка.

9. Резус конфликт между матерью и плодом.

10. Болезни щитовидной железы и т.п. На развитие данной патологии немаловажное влияние оказывает и возраст первородящей женщины – слишком юный или излишне зрелый.

Классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Как таковой классификации преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не существует.

Клиническая картина предполагает три степени патологии:

- легкую (отслойка небольшого участка плаценты),

- среднюю (отслойка 1/4 поверхности плаценты),

- тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты).

Отслойка плаценты также различается по площади:

- частичная (прогрессирующая или непрогрессирующая), - полная или тотальная отслойка.

Классификация по виду кровотечения

- отслойка плаценты с наружным кровотечением, когда кровь выделяется из влагалища; - отслойка плаценты с внутренним или скрытым кровотечением, когда кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомой; - отслойка со смешанным кровотечением, когда есть видимое и скрытое кровотечение одновременно.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Основные признаки при отслойке плаценты

1. Кровотечение. 2. Боль в животе и поясничной области. 3. Гипертонус матки. 4. Гипоксия плода. Легкая форма отслойки плаценты во время родов может не иметь симптомов, диагностируют по окончании родового процесса. В период беременности она может проявиться в виде небольших кровянистых выделений, но состояние беременной при этом не ухудшается, матка остается в нормальном тонусе или слегка выше, сердцебиение плода хорошо прослушивается и находится в границах нормы. Тяжелая форма патологии сопровождается обильным кровотечением и болью. Отслойка плаценты, как говорилось выше, вызывает кровотечения - внутренние, наружные или комбинированные. Внутреннее кровотечение представляет наибольший риск, так как оно может диагностироваться не сразу и привести к геморрагическому шоку (острой и объемной кровопотерей). Плод в это время подвергается кислородному голоданию.

Сила кровотечения зависит от нескольких факторов:

- места отслойки плаценты; - площади отслойки; - выраженности сосудов; - состояния свертываемости крови. Часто, при незначительном участке отслойки плаценты после образования ретроплацентарной гематомы, происходит тромбирование маточных сосудов. В этом случае процесс отслойки плаценты останавливается и кровотечение прекращается. При формировании отслоения плаценты у края, кровь проникает в пространство между стенкой матки и оболочками плода. Далее она попадает во влагалище женщины, чем и обосновано наружное кровотечение. Кровь появившаяся сразу после краевой отслойки плаценты, отличается ярко алым цветом. Если процесс отслойки имеет более давний срок, то кровь приобретает насыщенный темно-бурый цвет. Наружное кровотечение может не появиться или появиться позже, если гематома образуется непосредственно по центру плаценты. В этом случае происходит образование большой маточно-плацентарной гематомы, которая не может найти выход из влагалища. В результате этого происходит растягивание плацентарной площадки, что характерно для состояния маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера). Мышечная оболочка стенок матки наполняется кровью, нарушается серозный покров. Далее, матка «разрывается» и кровь поступает в брюшину. Появляется резкая боль в поясничном отделе, плод начинает активно двигаться, изменяются показатели его сердцебиения. В таких случаях требуется срочное хирургическое вмешательство. Впервые это состояние было описано гинекологом из Франции А. Кувелером. При ее прорыве кровь будет бурой со сгустками.

В тяжелых случаях отслоения плаценты наблюдают:

- быстрое ухудшение общего состояния пациентки; - нарушение гемодинамики; - падение артериального давления; - возможность развития геморрагического шока. При локализации плаценты по передней стенке матки, есть возможность определить выпуклость, указывающую на место ее отслойки. Это можно сделать методом пальпации. При локализации плаценты по задней стенке матки нет сильных болезненных ощущений при наружном кровотечении. Беременная женщина испытывает сильную слабость. Кожный покров бледнеет, становится холодным и влажным.

У женщины могут наблюдаться:

- рвотные позывы; - головокружение; - бессилие; - вздутие живота; - снижение артериального давления; - учащенное сердцебиение. Осложнение от отслойки плаценты опасно для плода, так как он начинает испытывать недостаток кислорода. Если площадь отслойки составляет более трети, то вероятна его гибель. Чем больше отрезок времени от начала процесса патологии до начала родовой деятельности при сильном кровотечении, тем больше вероятность нарушений свертываемости крови. Если не будут приняты экстренные меры по родоразрешению и переливанию крови, то можно потерять роженицу и плод.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты складывается из сведений медицинского обследования и клинической картины. Установить точные данные площади и величины отслойки возможно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Если происходит незначительная отслойка, то диагностика проводится с использованием ретроспективных методов. Ключевой момент в диагностировании осложнения – установление объема потери крови и анализ общего самочувствия женщины. Врач обязан внимательно отнестись к ее жалобам. Пациентки, имеющие серьезное осложнение - гестоз, должны находиться под особым контролем.

Симптомами внутреннего кровотечения являются:

- боль; - учащенный пульс; - резкое понижение артериального давления (артериальная гипотония). Кроме этого наблюдается изменения формы матки и повышенный ее тонус. При преждевременной отслойке плаценты в период родовой деятельности происходит ослабление схваток, отсутствует расслабление матки между ними. Наблюдается повышающийся уровень гипоксии и асфиксии плода, что приводит к нарушениям его сердечного ритма.

Ведение беременности и родов при отслойке плаценты

Метод лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты назначается исходя из следующих данных: - объем и величина потери крови; - общее состояние пациентки; - параметрические данные о состоянии плода; - срок беременности; - прогрессирует или не прогрессирует патологическое состояние; - наличие изменений гемостаза и т.п. Но чаще всего прибегают к родоразрешению при помощи кесарева сечения, так как в большинстве случаев симптоматика ярко выражена, и операция - единственный способ сохранить жизнь матери и плода.

Консервативное лечение при преждевременной отслойке плаценты

Консервативный способ лечения назначается при незначительной не прогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, то есть: - при отсутствии сильного кровотечения (внутреннего и наружного); - удовлетворительного состояния плода;

- отсутствии анемии у беременной;

- общего удовлетворительного состояния здоровья беременной женщины.
Методы лечения отслойки консервативным способом
Выжидающая тактика осуществляется только в условиях стационара под пристальным контролем врачей, где при любом ухудшение состояния беременной или плода проводят родоразрешение путем кесарева сечения.

Тактика врачей заключается в следующем:

1. Беременной женщине необходимо строго соблюдать постельный режим. 2. Постоянный контроль пульса и артериального давления. 2. Контроль за показателями общего анализа крови (гемоглобином и тромбоцитами) и коагулограмма (для предупреждения развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - синдром ДВС). 3. Беременной регулярно проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию, и кардиотокографию. 4. Проведение мероприятий направленных на снятие гипертонуса матки (введение медленно капельно бета – адреномиметика гинипрала). 5. Профилактика синдрома дыхательных расстройств при недоношенной беременности на сроке 24 – 34 недели при помощи глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), чтобы в случае родоразрешения подготовить легкие новорожденного к функционированию. 6. Применение кровоостанавливающей терапии (транексамовая кислота сначала внутривенно, а затем в таблетках). Кроме этого может быть показано переливание крови, плазмы или факторов свертывания крови.

Ведение родов при преждевременной отслойке плаценты

Если отслойка плаценты носит ярко выраженный характер, то по медицинским показаниям назначается срочное кесарево сечение. Это происходит в независимости от срока беременности или в процессе родов. В случае если у беременной женщины диагностирована матка Кувелера, то по окончании кесарева сечения показано проведение экстирпации матки без придатков.

Если у женщины с легкой степенью преждевременной отслойки плаценты отсутствует родовая деятельность, то категорически запрещено искусственное вскрытие плодного пузыря. Это действие может привести к снижению давления внутри матки и ускорить преждевременную отслойку. Тут применяют выжидательную тактику, если при этом врачи считают, что роды возможны естественным путем, а состояние беременной и плода удовлетворительные. При любом усиление кровотечения применяют кесарево сечение, даже если состояние матери и плода не ухудшились.

Возникновение преждевременной отслойки плаценты в период родовой деятельности при хорошем раскрытии шейки матки позволяет завершить родовой процесс естественным путем. При условии, что головка плода и размеры таза совместимы, небольшая кровопотеря, удовлетворительное состояние матери и ребенка, регулярные схватки. В данном случае рекомендовано вскрытие плодного пузыря (амниотомия), как лечебная и диагностическая процедура. Лечебная, так как головка плода продвигаясь по родовым путям прижимает сосуды в отслоившейся части плаценты и останавливает кровотечение. А как диагностическая, так как можно оценить характер вод, если они будут зелеными, то плод страдает и следует провести экстренно кесарево сечение. Для благоприятного исхода роды проходят под контролем мониторинга, который отслеживает сократительную деятельность матки и сердцебиение плода. При обширном кровотечение, если головка плода не вошла в малый таз принимается решение о родоразрешении при помощи кесарева сечения. Если же головка уже находится в родовых путях, то оперативный способ невыполним. В таких случаях прибегают к влагалищным родоразрешающим манипуляциям: наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора, которые позволяют ускорить рождение ребенка.

По завершении родового процесса требуется:

- вручную отделить плаценту и послед; - обследовать шейку матки и влагалище на исключение повреждений и кровотечений. Если в результате медицинского обследования будут обнаружены повреждения стенок влагалища и матки, они должны быть зашиты.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1. Матка Кувелера - может привести к удалению матки и как следствие к бесплодности в дальнейшем. 2. Геморрагический шок и большая кровопотеря могут привести к летальному исходу. 3. ДВС – синдром, который приводит к неконтролируемым кровотечениям из любых органов. 4. Гибель плода внутриутробная или после рождения из-за острой гипоксии. 5. Неврологическая симптоматика у ребенка после рождения (судороги, психическое и речевое отставание от сверстников, синдром гиперактивности, ММД, ДЦП). 6. У недоношенных детей часто развивается респираторный дистресс–синдром из-за недостаточного количества сурфактанта в легких. Ребенок переводится на искусственную вентиляцию легких.

Прогноз

Если начало отслойки плаценты было выявлено сразу и были приняты соответствующие меры лечения, то прогноз относительно благоприятный, как для матери так и для плода. При задержке диагностики и соответственно лечения риск для жизни плода и матери резко возрастает. В некоторых случаях кровотечение останавливается само собой.

Необходимые меры профилактики

Предугадать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты невозможно, но соблюдение следующих правил может снизить риск ее возникновения:

- Заблаговременное планирование беременности.

- Постановка на учет до 12 недель беременности.

- Установление факторов риска у беременной на ранних сроках.

- Прохождение пренатального скрининга.

- Своевременное лечение выявленных осложнений и заболеваний во время беременности. - Постоянный медицинский контроль за беременностью и регулярная сдача анализов.

Под особым врачебным контролем находятся беременные женщины, у которых диагностировано заболевание «гестоз». Если амбулаторное лечение не дает эффект, то пациентке показана госпитализация на сроке 38 недель беременности с последующим родоразрешением.

Последние материалы раздела:

Роды после ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это современная технология искусственного оплодотворения, с помощью которой многие пары имеют шанс иметь ребёнка. Ещё 10 – 15 лет назад люди...

Сколько стоит кесарево сечение

Сейчас в стране открыто множество клиник, способных предоставить подобные услуги.

Подготовка к кесареву сечению

Чтобы операция кесарево сечение прошла успешно, к ней необходимо соответствующим образом подготовиться. В этой статье поговорим о подготовке к кесареву сечению.

birth-info.ru


Смотрите также