Предлежание плаценты что это такое


Предлежание плаценты

Плацента (послед, детское место) является важной эмбриональной структурой, плотно прилегающей к внутренней стенке матки и обеспечивающей контакт между организмами матери и плода. В процессе беременности плацента выполняет питательную, газообменную, защитную, иммунную, гормональную функции, необходимые для полноценного развития зародыша и плода. Физиологическим принято считать расположение плаценты в области задней и боковых стенок тела или дна матки, т. е. в зонах наилучшей васкуляризации миометрия. Прикрепление плаценты к задней стенке является оптимальным, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайных повреждений. Расположение плаценты на передней поверхности матки встречаются редко.

В случае, если плацента крепится настолько низко, что в определенной степени перекрывает собой внутренний зев, говорят о предлежании плаценты. В акушерстве и гинекологии предлежание плаценты встречается в 0,1-1 % от всех родов. При тотальном закрытии плацентой внутреннего зева, возникает вариант полного предлежания плаценты. Такой тип патологии встречается в 20-30 % случаях от числа предлежаний. При частичном перекрытии внутреннего зева состояние расценивается, как неполное предлежание плаценты (частота 35-55 %). При локализации нижнего края плаценты в III триместре на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева диагностируется низкое расположение плаценты.

Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода, неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов. Доля перинатальной смертности при предлежании плаценты достигает 7- 25 %, а материнской, обусловленной кровотечением и геморрагическим шоком, - 3%.

Предлежание плаценты чаще бывает обусловлено патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение децидуальной реакции стромы. Такие изменения могут вызываться воспалениями (цервицитами, эндометритами), оперативными вмешательствами (диагностическим выскабливанием, хирургическим прерыванием беременности, консервативной миомэктомией, кесаревым сечением, перфорацией матки), многократными осложненными родами.

К числу этиологических факторов предлежания плаценты причисляются эндометриоз, миома матки, аномалии матки (гипоплазия, двурогость), многоплодная беременность, полипы цервикального канала. В связи с названными факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхних отделах полости матки, и его прикрепление происходит в нижних сегментах. Предлежание плаценты чаще развивается у повторно беременных (75 %), чем у первородящих женщин.

Симптомы предлежания плаценты

В клинике предлежания плаценты ведущими проявлениями служат повторные маточные кровотечения различной степени выраженности. Во время беременности кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты, фиксируются у 34 % женщин, в процессе родов - у 66 %. Кровотечение может развиваться в разные сроки беременности - от I триместра до самых родов, но чаще – после 30 недели гестации. Накануне родов в связи с периодическими сокращениями матки кровотечение обычно усиливается.

Причиной кровотечений служит повторяющаяся отслойка предлежащей части плаценты, возникающая в связи с неспособностью последа растягиваться вслед за стенкой матки при развитии беременности или родовой деятельности. При отслойке происходит частичное вскрытие межворсинчатого пространства, что сопровождается кровотечением из сосудов матки. Плод при этом начинает испытывать гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене. При предлежании плаценты кровотечение может провоцироваться физической нагрузкой, кашлем, половым актом, натуживанием при дефекации, влагалищным исследованием, тепловыми процедурами (горячей ванной, сауной).

Интенсивность и характер кровотечения обычно обусловлены степенью предлежания плаценты. Для полного предлежания плаценты характерно внезапное развитие кровотечения, отсутствие болевых ощущений, обильность кровопотери. В случае неполного предлежания плаценты кровотечение, как правило, развивается ближе к сроку родов, особенно часто – в начале родов, в период сглаживания и раскрытия зева. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше и интенсивнее бывает кровотечение. Т. о., кровотечения при предлежании плаценты характеризуются наружным характером, внезапностью начала без видимых внешних причин (часто в ночное время), выделением алой крови, безболезненностью, обязательным повторением.

Рецидивирующая кровопотеря быстро приводит к анемизации беременной. Уменьшение ОЦК и количества эритроцитов может стать причиной ДВС-синдрома и развития гиповолемического шока даже в случае незначительной кровопотери. Беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто протекает с угрозой самопроизвольного аборта, артериальной гипотонией, гестозом. Преждевременный характер родов чаще имеет место при полном предлежании плаценты.

Патология расположения плаценты самым неблагоприятным образом отражается на развитии плода: вызывает плодово-плацентарную недостаточность, гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое, косое либо поперечное положение плода. Во II-III триместрах беременности локализация плаценты может меняться за счет трансформации нижнего маточного сегмента и изменения роста плаценты в направлении лучше кровоснабжаемых областей миометрия. Этот процесс в акушерстве именуется «миграцией плаценты» и завершается к 34-35 неделе беременности.

При распознавании предлежания плаценты учитывается наличие факторов риска в анамнезе у беременной, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения, данные объективного исследования. При наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние дна матки, обусловленное расположением предлежащей части плода, нередко – поперечное или косое положения плода. При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.

В ходе гинекологического исследования производится осмотр шейки матки в зеркалах для исключения ее травм и патологии. При закрытом наружном зеве предлежащую часть плода установить невозможно. При полном предлежании плаценты пальпаторно определяется массивное мягкое образование, занимающее все своды влагалища; при неполном - передний или один из боковых сводов.

При проходимости цервикального канала в случае полного предлежания плацента закрывает все отверстие внутреннего зева, а ее пальпация приводит к усилению кровотечения. Если же в просвете маточного зева обнаруживаются плодные оболочки и плацентарная ткань, диагностируется неполное предлежание плаценты. Влагалищное исследование при предлежании плаценты выполняется крайне осторожно, в условиях готовности к оказанию экстренной помощи при развитии массивного кровотечения.

Наиболее безопасным объективным методом выявления предлежания плаценты, который широко использует акушерство и гинекология, является УЗИ. В ходе эхографии устанавливается вариант (неполный, полный) предлежания плаценты, размер, структура и площадь предлежащей поверхности, степень отслойки при кровотечении, наличие ретроплацентарных гематом, угроза прерывания беременности, определяется «миграция плаценты» в процессе динамических исследований.

Лечение при предлежании плаценты

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты определяется выраженностью кровотечения и степенью кровопотери. В I-II триместре при отсутствии кровянистых выделений беременная с предлежанием плаценты может находиться под амбулаторным наблюдением акушера-гинеколога. При этом рекомендуется охранительный режим, исключающий провоцирующие кровотечение факторы (физическую активность, половую жизнь, стрессовые ситуации и т. д.)

На сроке гестации свыше 24 недель или начавшемся кровотечении наблюдение беременности проводится в условиях акушерского стационара. Лечебная тактика при предлежании плаценты направлена на максимальную пролонгацию беременности. Назначается постельный режим, препараты со спазмолитическим (дротаверин) и токолитическим (фенотерол, гексопреналин) действием, проводится коррекция железодефицитной анемии (препараты железа). С целью улучшения фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока используют введение пентоксифиллина, дипиридамола, аскорбиновой кислоты, тиаминпирофосфата. При угрозе начала преждевременных родов на сроке от 28 до 36 недель беременности для профилактики репиратрных расстройств у новорожденного назначаются глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон).

Показаниями к экстренному досрочному родоразрешению служат повторные кровотечения объемом свыше 200 мл, выраженная анемия и гипотония, кровотечение с одномоментной кровопотерей от 250 мл, кровотечение при полном предлежании плаценты. Кесарево сечение в этих случаях проводится для спасения матери независимо от срока гестации и жизнеспособности плода.

При успешном пролонгировании беременности до срока 37-38 недель выбирается оптимальный метод родоразрешения. Кесарево сечение показано абсолютно во всех случаях полного предлежания плаценты, а также при неполном предлежании, сочетающемся с поперечным положением или тазовым предлежанием плода; отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом; наличием рубца на матке, многоплодия, многоводия, узкого таза.

Естественные роды возможны только при неполном предлежании плаценты при условии зрелости шейки матки, хорошей родовой деятельности, головного предлежания плода. При этом проводится постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки (КТГ, фонокардиография плода). В ранние послеродовые сроки у рожениц нередко отмечаются атонические кровотечения, лохиометра, восходящая инфекция и метротромбофлебит. При невозможности консервативной остановки массивного кровотечения прибегают к удалению матки: надвлагалищной ампутации или гистерэктомии.

Профилактика предлежания плаценты

Мерами профилактики предлежания плаценты служат предупреждение абортов, раннее выявление и лечение генитальной патологии и гормональной дисфункции. При развитии предлежания плаценты в процессе беременности необходима ранняя достоверная диагностика аномалии, рациональное ведение беременности с учетом всех рисков, своевременная коррекция сопутствующих нарушений, оптимальное родоразрешение.

www.krasotaimedicina.ru

Полное предлежание плаценты

Полное предлежание плаценты — вариант размещения плацентарной ткани, при котором она полностью перекрывает внутренний зев матки. Проявляется безболезненными кровянистыми выделениями разной интенсивности, возникающими преимущественно во второй половине гестационного срока. В диагностике используют трансвагинальное УЗИ, реже — МРТ и влагалищное обследование. Единственный возможный способ родоразрешения — выполнение кесарева сечения. При признаках незрелости плода и прекратившемся кровотечении рекомендуется инфузионная и противоанемическая терапия, токолитики, гемостатики, дезагреганты, по показаниям — глюкокортикостероиды.

Частота полного (центрального) предлежания плаценты составляет около 0,08% от всех случаев беременности. Патология в три раза чаще встречается у повторно рожающих пациенток, у женщин в возрасте 35 и более лет. По данным отечественной статистики, полное предлежание плацентарной ткани наблюдается в 0,03-0,11% родов. На протяжении последних десятилетий такая акушерская патология встречается чаще, что предположительно связано с увеличившимся числом внутриматочных вмешательств и абортов. Поскольку при центральном предлежании риск гибели плода достигает 17-26%, основной задачей специалистов является своевременное обнаружение аномалии и выбор оптимальной тактики ведения беременной.

Причины полного предлежания плаценты

Атипичная локализация плаценты возникает при невозможности имплантации плодного яйца в нужном месте. Существуют две группы причин, при которых повышается вероятность полного предлежания:

  • Маточные факторы. Условия плацентации нарушаются при дистрофии эндометрия, рубцовых изменениях и плохой васкуляризации маточной стенки. Подобные патологические состояния возникают из-за хронических и послеродовых эндометритов, вследствие частых абортов и других инвазивных процедур, при наличии посттравматического или послеоперационного рубца (после разрыва, консервативного вылущивания миоматозного узла и др.).
  • Плодные факторы. Нидацию с перекрытием зева может провоцировать низкая активность протеаз плодного яйца. Такая ситуация обычно обусловлена эритробластозом плода и задержкой в развитии эмбриона вследствие хромосомных аберраций или гормонального дисбаланса.

Полное предлежание плаценты чаще диагностируют при многоплодной беременности, у женщин старше 35 лет, беременных с частыми родами, гипоплазией матки, двурогой или седловидной маткой. Вероятность нетипичной локализации плаценты повышается при наличии аналогичной проблемы в прошлом, курении, употреблении определённых наркотических веществ (напр., кокаина).

С учётом участка первичной нидации плодного яйца специалисты в сфере акушерства и гинекологии рассматривают два механизма формирования предлежащей плаценты. При первичной истмической плаценте из-за грубых морфологических изменений в стенке матки или недостаточного уровня протеаз оплодотворённое яйцо изначально внедряется в эндометрий в области перешейка. При вторичной истмической плаценте имплантация происходит внизу матки и лишь затем распространяется на область зева. При этом на участке decidua capsularis частично сохраняются ворсины, формируется ветвистый, а не гладкий хорион. Дальнейшая клиническая картина обусловлена неспособностью плацентарной ткани к растяжению и возникновением кровотечения вследствие вскрытия межворсинчатых пространств при отслаивании плаценты от маточной стенки.

Классификация

Полное предлежание соответствует III и IV степени атипичного расположения плаценты по результатам эхографического исследования. С учётом особенностей расположения плацентарной ткани в области зева матки различают два вида полного предлежания:

  • Асимметричное. При III степени предлежания (по ультразвуковым данным) плацента заходит на противоположную сторону нижнего сегмента, а её большая часть находится на одной из стенок — либо передней, либо задней.
  • Симметричное. При IV степени центральная часть плаценты перекрывает маточный зев, её ткани симметрично располагаются на стенках полости матки.

Симптомы полного предлежания плаценты

Типичным признаком перекрытия маточного зева плацентарной тканью являются безболезненные ярко-алые выделения из влагалища, которые появляются со второго триместра. По результатам наблюдений, приблизительно у трети беременных с полным предлежанием подкравливание начинается до 30 недели, у трети — на 33-34 и у оставшейся трети — с 36. Выделения имеют разную интенсивность, появляются спонтанно в покое либо на фоне физических нагрузок или гипертонуса матки. У большинства пациенток до начала родов такие кровотечения возникают неоднократно и прекращаются самостоятельно. У каждой пятой женщины появление кровотечения сопровождается клиникой преждевременного прерывания беременности — острой схваткообразной болью внизу живота и повышением тонуса матки.

Осложнения

Наиболее грозное осложнение полного предлежания плаценты — её отслоение с обильным акушерским кровотечением, которое зачастую сопровождается потерей ребёнка и является угрозой для жизни беременной. Значительная кровопотеря иногда осложняется гиповолемическим шоком, ДВС-синдромом, некрозом почечных канальцев и гипофиза. Постоянные потери крови при спонтанных кровотечениях приводят к возникновению анемии, плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода. Кроме того, у таких пациенток повышается вероятность приращения плаценты, патологического поперечного и косого положения ребёнка, преждевременного разрыва амниотического мешка и начала родов, слабости родовых сил.

При своевременной постановке на учёт в женской консультации и регулярном наблюдении у специалистов центральное предлежание плаценты обычно выявляется задолго до появления клинической симптоматики. Для диагностики используют методы, которые позволяют визуализировать плод и его оболочки в полости матки, а также оценить глубину крепления плаценты к маточной стенке:

  • Трансвагинальное УЗИ. Точность метода достигает 95%. Влагалищную сонографию проводят после абдоминального УЗИ для уточнения того, как именно расположена плацента по отношению к шейке матки.
  • МРТ тазовых органов. Назначается в тех редких случаях, когда ультразвуковое исследование не позволяет поставить точный диагноз. Обеспечивает максимально точную визуализацию плаценты и элементов плодного яйца.

Влагалищное исследование производят крайне редко и только в условиях развёрнутой операционной, где в случае усиления кровотечения можно быстро выполнить кесарево сечение. Во время пальпации между предлежащей частью плода и пальцами акушера-гинеколога определяется губчатая ткань. Для динамической оценки состояния ребёнка рекомендована кардиотокография плода. Предлежание дифференцируют от эктопической шеечной беременности, преждевременного отслоения нормально расположенной плаценты, эрозии, полипа и рака шейки матки, повреждения вен влагалища при их варикозе. При значительной анемии и подозрении на системные заболевания крови с повышенной кровоточивостью показана консультация гематолога. По показаниям к ведению пациентки привлекают терапевта, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога.

Лечение полного предлежания плаценты

Ни консервативных, ни оперативных методов изменения местоположения плаценты не существует. Естественные роды при полном предлежании невозможны, родоразрешение осуществляется методом кесарева сечения. Акушерская тактика направлена на снижение риска преждевременных родов и быстрое извлечение плода при угрозе массивного кровотечения. Пациентка с подозрением на полное предлежание тканей плаценты подлежит срочной госпитализации. Если плод недоношен, родовая деятельность отсутствует, а кровянистые выделения прекратились, возможно выжидательное консервативное ведение. Беременную переводят на полный постельный режим с исключением любой физической активности. После перенесенной кровопотери показаны:

  • Инфузионная терапия. Назначение физиологического и коллоидных растворов позволяет восстановить объём циркулирующей крови и улучшить её реологические характеристики.
  • Противоанемические средства. Выбор препарата определяется степенью выраженности анемии. Для поддержания рекомендуемого уровня гемоглобина (от 100 г/л) в лёгких случаях применяют железосодержащие средства, при значительной кровопотере — переливание крови или её компонентов.
  • Препараты, улучшающие гемостаз и микроциркуляцию. Если кровотечение сочетается с нарушением свёртывающей функции крови, беременной вводят свежезамороженную плазму, тромбоцитарную массу, дезагреганты.
  • Токолитики. Средства для уменьшения гипертонуса миометрия назначают с осторожностью. При стабильном состоянии и сохранённой функции почек наиболее часто применяют сернокислую магнезию.
  • Глюкокортикостероиды. Показаны в больших дозах при риске респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. При недоношенной беременности ускоряют созревание лёгких.

При сохраняющемся кровотечении, которое представляет угрозу для беременной, экстренно выполняют кесарево сечение. Плановое вмешательство проводится при гестационном сроке от 36-37 недель, если масса плода превышает 2500 г и есть признаки зрелости его легочной ткани. Доступ и объём операции определяется особенностями расположения и глубиной прикрепления плаценты. Разрез выполняется корпорально или в нижнем маточном сегменте. При обильных непрекращающихся кровотечениях после извлечения ребёнка вводят утеротонические средства, на ткани матки накладывают матрасные или стягивающие швы. Если эффект отсутствует, перевязывают маточные, яичниковые и внутренние подвздошные артерии. В крайних случаях и при истинном приращении плаценты матку экстирпируют. В послеоперационном периоде в обязательном порядке вводят антибактериальные средства.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от своевременности выявления патологии и обоснованности врачебной тактики. Показатели материнской смертности беременных с полностью предлежа щей плацентой близки к нулю, однако у таких женщин обычно отмечается повышенная кровопотеря во время операции. Уровень перинатальной смертности достигает 10-25%, основной причиной гибели детей является их недоношенность. С учётом установленных факторов риска с целью первичной профилактики рекомендуется своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, планирование беременности с отказом от абортов, необоснованных инвазивных процедур (диагностических выскабливаний, консервативной миомэктомии и т. п.). Для профилактики осложнений важна ранняя постановка на учёт у акушера-гинеколога и проведение УЗИ в рекомендованные сроки.

www.krasotaimedicina.ru

Предлежание плаценты при беременности: что это, классификация, фото, УЗИ, роды

Предлежание плаценты – одно из серьезных осложнений беременности, при котором невозможны естественные роды, а кроме того, велик шанс на то, что разовьются осложнения, из-за которых рискуют гибелью и плод, и его мать. В связи с этим подобные беременности ведутся с осой тщательностью, чтобы не допустить опасных кровотечений в силу отслойки подобной, ненормально расположенной плаценты. Женщине нередко приходится длительно пребывать в стационаре и постоянно находиться под наблюдением врачей. Но выносить и родить здорового малыша вполне возможно. Важно знать об этой патологии как можно больше.

Оглавление: Предлежание плаценты: что это? Классификация видов предлежания возможны Низкая плацентация: особенности Почему плацента располагается неправильно? Основные симптомы предлежания Особенности кровотечений: провокаторы и симптомы Чем осложняется предлежание плаценты Как ставится диагноз при данной аномалии? Особенности УЗИ-диагностики при гестации Как ведется беременность при подобной проблеме Как ведутся роды: операция или нет? Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц? Можно ли родить самой с предлежанием плаценты

Предлежание плаценты: что это?

В матке исключительно при беременности, с целью питания и развития плода формируется временный орган – плацента. Он растет и развивается параллельно с плодом, а после его рождения, плацента вместе с плодными оболочками отделяется от стенок матки. От плаценты, имеющей две стороны – плодовую, и материнскую, отходи пуповина, это студенистый, соединительнотканный тяж, внутри которого проходят сосуды, по которым кровь поступает к плоду, принося ему кислород и питательные элементы для жизни и удаляя углекислоту и продукты метаболизма.

При физиологически развивающейся беременности плацента располагается в области дна матки (обращенная вверх, к грудной клетке матери часть) или по боковым ее стенкам. Это связано с тем, что эти части матки более толстые и богато кровоснабжаются, что позволяет плоду хорошо и полноценно развиваться, не страдая от дефицита питания и кислорода. Если же при имплантации зародыш расположился в области нижнего сегмента, ближе к шейке, и плацента начала развиваться так, что при своем развитии полностью или частично перекрыла выход из матки – говорят о ее предлежании. Это осложнение беременности, которое не только нарушает питание плода, так как стенки матки в этой части не такие мощные, но и становится препятствием для естественного рождения ребенка, выход из матки перекрыт плацентой, которая никак не может родиться вперед ребенка. Если она начнет отслаиваться и отходить при родах, это грозит кровотечением и гибелью матери и плода.

Классификация видов предлежания возможны

Подобная патология беременности имеет несколько классификаций, но наиболее часто применяют такие варианты:

  • Полное предлежание, это расположение плаценты, полностью перекрывающее внутренний зев матки (отверстие, через которое рождается малыш). При таком расположении плацента своими долями переходит с одной стенки на вторую, нависая над маточным зевом. При этом плодные оболочки при акушерском исследовании не определяются.
  • неполное предлежание плаценты, либо же частичное. При нем плацента не полностью расположена над маточным зевом, частично его перекрывая.

В этом типе предлежания выделяют два варианта:

  • Боковое предлежание, при нем одна или две доли плаценты переходят на маточный зев, определяются плодные оболочки с их типичной шероховатостью.
  • Краевое предлежание, при котором участок плаценты расположен в области внутреннего маточного зева, но не покидает его пределов (то есть, отверстие закрыто только частично).

Низкая плацентация: особенности

Особым вариантом, близким к предлежанию плаценты, но не столь критичным, считается низкая плацентация. При ней нет даже частичного прикрывания маточного зева изнутри, но плацента расположена критически низко к области зева, менее 5 см от области внутреннего зева в периоде третьего триместра гестации и менее 70 мм от области внутреннего зева на сроках до 26-ти недель беременности.

Обратите внимание

В отношении низкой плацентации при беременности врачи более благосклонны в прогнозах, особенно если она выявляется в ранние сроки. При нем кровотечение, угрожающее жизни плода и матери возникает редко, и плацента на фоне прогрессирования беременности имеет тенденции к миграции, передвижению вверх за счет роста матки и растяжения ее волокон.

За счет этого по мере увеличения сроков возможно и расширение промежутка между маточным зевом и краем плаценты. Обычно она поднимается вверх, за счет чего состояние низкой плацентации устраняется к концу беременности, и соответственно все осложнения, которые связаны с предлежанием и краевым расположением плаценты, при этом состоянии исчезают. При низкой плацентации роды вполне возможны естественным путем. 

Почему плацента располагается неправильно?

Обычно для подобного осложнения должны иметься определенные предпосылки, и замечено, что подобная патология наиболее типична для повторных беременностей и родов. У первородящих подобное осложнение бывает редко.

Важно

Основными факторами, которые могут повлиять на атипичное расположение плаценты, могут становиться изменения эндометрия в силу различных органических причин (проблемы строения).

К ним относятся воспалительные процессы в матке в результате инфекций, проводимых неоднократно оперативных вмешательств и абортов, операции кесарева сечения. Оставившие грубые рубцы на матке, вмешательства по поводу удаления узлов миомы, а также после многократных и имевших осложнения родов. Помимо перечисленных, могут также иметь значение:

  • Неудаленная миома матки значительного размера в области дна и стенок
  • Эндометриоз, патология, при которой эндометрий образуется в нетипичных для него местах
  • Инфантилизм с недоразвитие матки или пороками в ее развитии (седловидная, с перегородками, двурогая)
  • Многоплодная беременность
  • Воспалительные процессы в области шейки матки, анатомические дефекты от предыдущих родов
  • Наличие истмико-цервмкальной недостаточности (шейка матки слабая и не может удержать плод).

Выявлено также и влияние самого зародыша в периоде имплантации, с выделением им особых веществ. Так, при проникновении в матку из маточной трубы зародыш имплантируется в место, где наиболее богатая кровеносная сеть и оптимальны условия для развития. В ходе имплантации им выделяются особые протеолитические ферменты, растворяющие эндометрий и погружающие его в толщу. Если этот процесс замедлен, тогда в области дна матки зародыш не может прикрепиться, сползая ближе к шейке, и только там он успевает закрепиться, в дальнейшем формируя вокруг себя плаценту, которая и будет по мере роста перекрывать выход из матки.

Основные симптомы предлежания

Обратите внимание

Собственно, до начала осложнений подобная патология беременности никак себя не проявляет. Она не дает боли, недомогания или проблем в росте живота.

Самым частым и типичным ее проявлением, которое одновременно является и осложнением беременности, является рецидивирующее кровотечение. Возникать кровотечения ил кровянистые выделения, мазня могут в разные сроки, начиная с самых ранних. О многом это определяется локализацией плодного яйца и степенью предлежания. Чаще всего повторные кровотечения формируются со второй половины, когда плацента и матка активно растут, и плод уже давит на стенки и область плаценты. На последних неделях, по мере учащения тренировочных схваток, наблюдается обычно учащение и усиление интенсивности кровотечений.

Основной причиной появления крови на белье при предлежании является отслойка отдельных участков плаценты над маточных зевом, так как эндометрий способен к активным и сильным сокращениям, а плацента – нет. Плацента также не успевает растягиваться вслед за стенками матки по мере прогрессирования сроков беременности, и в зоне наибольшего растяжения и напряжения, она отслаивается от стенки матки, обнажая сосуды, которые кровят.

Важно

Учитывая тот факт, что именно нижние сегменты матки наиболее растяжимы к концу беременности, понятен еще и тот факт, почему в норме плацента должна быть на дне или по бокам матки – там меньше сократимость и растяжимость тканей.

Предлежание может себя никак не проявить до родов, но с началом активных повторяющихся сокращений матки плацента начинает отслаиваться, формируя жизнеугрожающие кровотечения и образование гематом между нею и стенкой матки, что грозит асфиксией плода. При этом никакой боли женщина не ощущает, у плаценты нет болевых рецепторов, равно как и у эндометрия, их отслойка незаметна для женщины, видны только кровь на белье и прогрессирующее недомогание из-за потери крови.

Обратите внимание

Кровь теряет не только мать, но и плод, к тому же через оставшиеся зоны прикрепленной плаценты он получает мало кислорода, что приводит к острой гипоксии и асфиксии, если отслоится более половины площади.

Особенности кровотечений: провокаторы и симптомы

В качестве провоцирующих факторов для сокращений матки при подобной аномалии расположения плаценты могут выступить различные факторы – физические нагрузки, интимная близость, резкие кашлевые толчки на фоне простуды, исследование врачом на кресле, запоры с повышением внутрибрюшного давления при натуживании, прием горячей ванны или поход в сауну.

Есть некоторые отличия в развитии кровотечений на фоне полного и частичного предлежания, о которых стоит помнить врачу и самой беременной женщине:

Если это полное предлежание:

Кровотечение обычно возникает на фоне полного здоровья, даже без воздействия провоцирующих факторов и каких-либо субъективно неприятных, тем более болевых, ощущений. При этом оно обильное и может за короткий период привести к большой кровопотере и угрозе жизни. Также спонтанно оно может само и прекратиться, но через определенный промежуток времени снова возобновляется. Либо оно может в дальнейшем иметь вид выделений кровянистого характера и скудного объема, но появляющихся регулярно. На последних неделях гестации кровотечение может возобновиться или же резко усиливается по интенсивности.

Если это неполное предлежание:

Кровотечение обычно возникает в конце срока гестации, или же начинается перед самым началом родов, по мере усиления ложных схваток или при переходе их в истинные. По силе кровотечение зависит от объема отслоившейся площадки плаценты, чем больший объем тканей отслоился от стенки матки, тем обильнее потеря крови. Никакой боли или дискомфорта в области половых путей и низа живота при этом нет.

При этом часто повторяющиеся кровотечения, которые типичны для предлежания, по большей части случаев приводят к развитию постгеморрагической формы анемии (возникает от потерь крови), в анализах крови они дает снижение гемоглобина и гематокрита параллельно с уменьшением объема эритроцитов.

Чем осложняется предлежание плаценты

На фоне имеющегося предлежания беременность нередко еще и осложняется другими патологиями. К ним относится угроза прерывания, что обуславливается теми же факторами, что и само предлежание. Нередко на фоне предлежания, особенно если оно полное, формируются преждевременные роды, с рождением ребенка разной степени недоношенности.

У будущих мам, имеющих предлежание, нередко выявляется гипотония беременных, она типична для 35% случаев, что связано с анемизацией организма и изменением тонуса сосудов. Для того чтобы избежать всех возможных осложнений и кровотечения, при ведении беременных в стенах стационара, им назначаются препараты для снижения маточного тонуса и уменьшения возбудимости и сократимости мышц.

Типичен для таких беременных и гестоз – это осложнение второй половины беременности, при котором повышается давление, развиваются отеки и проявляется белок в моче. Он приводит к резким нарушениям маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к гипертензии и отекам, а также нарушению работы почек, из-за чего массивно теряется белок. Предлежание и гестоз взаимно отягощают и утяжеляют течение беременности.

Обратите внимание

За счет расстройства функционирования органов и систем при гестозе резко нарушается свертывающая функция крови, что приводит к рецидивам кровотечений, которые останавливаются гораздо хуже в силу того, что в мелких сосудах не происходит тромбирования.

Также предлежание плаценты грозит и недостаточностью плаценты в плане доставки кислорода и питательных веществ к плоду, что приводит к отставанию его в массе и росте, и приводит к формированию ЗВУР (синдром недоразвития ребенка в утробе). Та часть плаценты, что отслаивается при кровотечении, отключается из функционирования, и не может активно участвовать в газообмене и питании плода. Обратно после отслойки эта часть плаценты уже не прирастает, обычно формируется гематома, препятствующая восстановлению целостности плацентарной площадки.

При наличии предлежания плаценты страдает и положение плода, нередко оно становится поперечным или косым, что неблагоприятно для его развития и приводит к тому, что при его движениях матка еще сильнее растягивается, что создает предпосылки для отслойки плаценты и кровотечения. Для родов это препятствием не будет, учитывая тот факт, что естественными они быть не могут, а при кесаревом сечении положение плода учтут врачи.

Как ставится диагноз при данной аномалии?

Собственно, диагностика плацентарного предлежания в современном акушерстве сложностей не имеет. Во-первых, типичными будут жалобы будущей мамы на возобновляющиеся кровотечения или мажущие, кровянистые выделения. Обычно повторяющиеся с середины срока гестации кровянистые выделения создают предположение о полном предлежании, то есть аномально расположенной плацентой на всей окружности маточного зева закрыт выход. Если же случается кровотечение в завершающие недели беременности либо уже на начальном этапе родов – это частичное предлежание, аномально лежащей плацентой лишь частично перекрыт выход.

Если выявлены кровотечения, врачу необходимо внимательно осмотреть женщину на кресле, оценивая стенки влагалища с состоянием шейки матки за счет зеркал, чтобы исключить травматические или иные причины кровотечения. Также при подобном влагалищном исследовании будущих мам достаточно четко определяются признаки аномально расположенной плаценты. Но подобные приемы способны усилить кровотечение либо могут спровоцировать иные осложнения.

Поэтому сегодня ведущим, при этом самым информативным в постановке подобного диагноза становится УЗИ. На нем оценивается расположение совместно с общими размерами плаценты, ее строение и обнаружение кровянистых скоплений между нею и маточными стенками. За счет УЗ-сканирования выясняется – полное ли предлежание, либо только часть плацентарной площадки перекрывает зев (какое из неполных). При исследовании плаценты, когда подозревается состояние предлежания, становится важным определение площади плаценты с точными размерами дефекта (отслоенный участок), степени нарушения кровотока в сосудах плода и пуповины. Также в динамике можно оценить миграцию плаценты в сроки до 34 недель, когда она может еще изменить свое положение за счет роста нижнего сегмента матки.

Особенности УЗИ- диагностики предлежания плаценты

Когда при исследовании, исходя из данных УЗ-сканирования определено предлежание (причем, оно полное), категорически запрещено применять влагалищные исследования, чтобы не провоцировать кровотечений. Когда имеется лишь частичное предлежание, критериями его становится длина промежутка от края плаценты до отверстия, составляющего внутренний зев. Если это 50 мм либо меньший размер, это низко расположенная плацента. Когда же в зоне внутреннего зева обнаруживается плацентарная ткань – это предлежание. С срока второго и затем третьего триместров гестации, до периода 28-ой недели, о положении плаценты судят по измерению промежутка от внутренних краев маточного зева до плацентарной ткани, сравнивают этот размер с диаметром головки ребенка.  

Если выявляется аномальное положение плаценты, его динамически контролируют по данным УЗИ на протяжении сроков до 34-ех недель беременности, когда плацента займет свое окончательное положение. Так, для оценки в динамике проводят как минимум три исследования в сроки 16-ой недели, затем в 25 недель и 35 недель.

Рекомендовано проведение УЗИ при не пустом мочевом пузыре, так будет лучше видно положение матки и плаценты. Дополнительно можно за счет УЗ-сканирования определить гематому под плацентарной площадкой и стенкой матки (если уже установлено, что предлежание имеется). При  подобной гематоме кровотечения развиваются не всегда и не у всех мамочек, и нет излития крови из маточной полости. Если отслойка составляет не более 25% площади, жизни плода может ничего не угрожать, но при увеличении ее до одной трети и более плод может погибать от внутриутробной острой гипоксии.

Как ведется беременность при подобной проблеме

В каждой ситуации тактику ведения беременности будет индивидуально подбирать акушер-гинеколог, исходя из того, как часто возникают кровотечения и насколько ни выражены, кокой объем крови теряется женщиной и каковы имеющиеся осложнения и степень анемии. Если не появились кровотечения в начале гестации (до середины срока), женщине можно находиться дома, наблюдаясь у врача поликлиники с соблюдением особого режима дня и с устранением любых факторов-провокаторов. Ограничены любые нагрузки, стрессы и наложен строгий запрет на интимную близость. По достижению срока беременности в 24 недели и более необходимо стационарное наблюдение, даже если самочувствие отличное и нет кровянистых выделений и каких-либо жалоб. Проводится поддерживающая терапия и лечение всех сопутствующих расстройств для того, чтобы довести беременность до положенных сроков в 37-38 недель. Это допустимо при редких и необильных кровотечениях, при нормальном общем состоянии самой женщины на фоне вполне нормального развития плода.

Важно

Даже если кровотечение было однократно, и затем все с беременностью хорошо, после срока в 24 недели ее не выписывают из стационара до рождения крохи.

Если же состояние создает опасения, тогда в условиях клиники для беременных показан особый режим ведения:

  • Соблюдение постельного режима практически всегда
  • назначение медикаментов, которые снимают возбудимость и сократительную активность миометрия
  • Лечение анемии за счет назначения железо-содержащих медикаментов, при выраженной, не устраненной кровопотере – применение кровезамещающих растворов и дикостей,
  • Коррекция маточно-плацентарной недостаточности.

Когда в стационаре беременность доношена до срока 37-ми недель и больше, но сохранилось состояние предлежания плаценты, исходя из имеющейся ситуации, планируется родоразрешение и начинается подготовка к операции.

Как ведутся роды: операция или нет?

Безоговорочное показание к кесареву сечению, проводимому как плановая операция, относится полное предлежание плаценты. Как бы не хотелось женщине, роды естественным путем физически невозможны, потому как плацента перекрывает выход из матки, отслоится до рождения плода и приведет к его острой асфиксии и гибели в утробе матери. Кроме того, плацента не даст предлежащей части плода – головке или ягодицам, вставиться в малый таз. По мере сокращений матки отслоение плаценты происходит в прогрессирующем темпе, от чего может погибнуть от кровопотери в родах и мать.

На фоне неполного предлежания и при наличии еще и осложнений в виде тазового предлежания, неправильного расположения плода в матке, рубцов после оперативных родов ранее или при многоплодии, при возрасте женщины после 30 лет и узком тазе, наличии многоводия, проводится также кесарево сечение как плановая операция. Если же осложнений при неполном предлежании не имеется, нет кровотечения и даже выделений, врач ждет момента начала активной родовой деятельности, проводя амниотомию (вскрывает плодный пузырь). Если после этого открывается кровотечение (что означает отслойку плаценты), проводят экстренное кесарево сечение.

Если кровотечение открывается при неполном предлежании до начала активной родовой деятельности, проводится разрыв плодного пузыря. При подобной процедуре опускающаяся головка плода в области малого таза может прижимать край плаценты по зоне ее отслаивания, и прекращает кровотечение. В ситуации, когда кровотечение не уменьшается или нет признаков зрелости шейки матки, врачи принимают решение – проводится экстренное кесарево сечение. Если же шейка зрелая и нет больше кровотечения, отдается предпочтение к родоразрешению крохи сквозь естественные родовые пути.

Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц?

Подобное осложнение беременности опасно как на протяжении гестации, так и в начале родов и после их завершения. Так, на протяжении беременности возможна угроза прерывания и гипоксия плода, синдром ЗВУР и гибель ребенка, кровотечения. Кроме этого, нередко при предлежании плаценты возможно еще и плотное ее прикрепление и приращение плаценты, что грозит осложнениями в третьем периоде родов, когда нужно отслоение плаценты от маточных стенок. Если она не отделится, приходится с целью спасения жизни матери идти на операцию по экстирпации матки (удаление ее с перевязкой сосудов).

Наиболее частое осложнение – кровотечение, которое начинается как при беременности, так и с началом активной родовой деятельности, по мере учащения схваток. В это случае врачи прибегают при частичном предлежании к вскрытию плодных оболочек как попытке устранения отслойки. С целью уменьшения рисков при подобных патологиях врачи в 80% случаев выбирают для родоразрешения плановое кесарево сечение.

Можно ли родить самой с предлежанием плаценты

Вести роды естественно можно при низкой плацентации и частичном предлежании, если ребенок расположен головкой вниз и родовая деятельность активная, шейка матки созрела, и после вскрытия пузыря нет кровотечения. Помимо кровотечения, осложнениями в таких родах может стать слабость родовых сил и развивающаяся на этом фоне гипоксия плода.

Важно

При ведении родов естественным путем необходим постоянный КТГ-мониторинг плода и за тем, как сокращается матка. Женщина проводит первый период родов с датчиками на животе, которые фиксируют маточную активность и схватки, и на фоне них изменение сердцебиений плода. Признаки осложнений по данным мониторинга – повод для немедленного экстренного кесарева сечения.

После естественных родов может возобновляться кровотечение с силу нарушения процесса отделения плаценты, так как она распложена в области нижних отделов матки, которые сокращаются хуже. Может понадобиться введение женщины в наркоз и ручное отделение последа. Может возникать большая кровопотеря в силу пониженного тонуса матки и повреждения сосудистых сплетений в области ее шейки при нетипичном расположении плаценты, которая отслоилась на большой площади.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

4,939 просмотров всего, 15 просмотров сегодня

(66 голос., средний: 4,59 из 5) Загрузка...

okeydoc.ru

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты при беременности считается одним из серьезных осложнений во время вынашивания ребеночка и последующих родов. Дело в том, что ситуация, когда плацента целиком или частично закрывает маточный зев, а это и есть предлежание плаценты, непоправима – медикаментозно такое положение дел исправить нет возможности, хотя всегда остается шанс, что плацента самостоятельно сместиться из нижних отделов матки.

Единственные симптомы, которые могут свидетельствовать о предлежании плаценты при беременности – это безболезненные кровотечения. Возникают они, как правило, ближе ко второй половине беременности на фоне полного благополучия.

Причины предлежания плаценты

Диагностируют предлежание плаценты с помощью УЗИ, и окончательный диагноз может быть поставлен после 24 недель – до этого есть шанс, что плацента самостоятельно изменит положение. Помимо того, что с помощью УЗИ определяется окончательный диагноз «предлежание плаценты», этот метод также дает возможность определить варианты предлежания, размеры и площадь плаценты, степень отслойки.

Причинами для возникновения предлежания плаценты при беременности могут стать изменения слизистой внутренней стенки матки как результат неоднократных абортов, воспалений или половых инфекций, перенесенных до этого осложненных родов.

Расположенность к такой патологии в большей степени присуща и женщинам с деформациями полости матки, обусловленными врожденными аномалиями или же приобретенными (например, как результат миомы матки).

Причиной предлежания плаценты могут стать даже заболевания сердца, печени или почек, сопровождающиеся застойными явлениями в органах малого таза (в том числе, и матки).

Кроме того, в три раза чаще встречается предлежание плаценты у женщин, которые рожают уже не впервые.

В зависимости от расположения плаценты, различают низкое предлежание (прикрепление) плаценты, полное (центральное) или частичное предлежание (может быть боковым или краевым).

Низкое предлежание плаценты

При нормальном протекании беременности плацента располагается по дну или телу матки, по передней (реже задней) стенке с переходом на стенки боковые. Низкое предлежание плаценты характеризуется ситуацией, когда плацента располагается в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки – на расстоянии 6 см и даже меньше.

Определяют такую патологию чаще всего во втором триместре беременности при проведении очередного УЗИ. Но при этом, если низкое предлежание плаценты таки было диагностировано в этом периоде, существует вероятность, что со временем, по мере развития беременности, плацента примет «нормальное положение».

Условно такое положение вещей называют «миграцией», а перемещение плаценты обуславливается растяжением и вытягиванием тканей матки. Так, по мере развития плода, эластичные ткани нижней части матки постепенно поднимаются кверху. Вместе с тем, происходит и некоторое перемещение вверх плаценты, за счет чего расположение ее становится нормальным. Посему, если низкое расположение плаценты было обнаружено во втором триместре беременности, существует достаточно большая вероятность ее перемещения к концу беременности и нормализации ситуации.

Краевое предлежание плаценты

Частичным, или неполным предлежанием плаценты называют такое ее расположение, при котором внутренний зев матки плацентой перекрыт, но не полностью. Одним из видов частичного предлежания плаценты является краевое предлежание плаценты.

При краевом расположении плаценты нижний ее край находится на уровне края внутреннего зева, при этом выходное отверстие матки закрыто тканью плаценты приблизительно на треть.

Обычно диагностируется краевое предлежание плаценты во втором триместре беременности с помощью УЗИ, на фоне жалоб беременной на постоянные кровотечения. Если таки краевое предлежание плаценты было определено, женщине требуется тщательное медицинское наблюдение и проведение всех необходимых исследований. По мере необходимости могут назначаться железосодержащие препараты – во избежание кровотечения и развития анемии по причине снижения уровня гемоглобина.

Полное предлежание плаценты (центральное предлежание плаценты)

Полное предлежание плаценты, наверное, наиболее серьезная патология, связанная с неправильным расположением плаценты. О полном предлежании говорят тогда, когда плацента полностью закрывается внутренний зев, во время влагалищного исследования везде определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не прощупываются. Если к тому же удается установить, что центр плаценты располагается на уровне зева, ставят диагноз «центральное предлежание плаценты».

Частичное предлежание плаценты диагностируется с частотой 70-80% из всего числа предлежаний. В то же время, на полное предлежание приходится в 20-30% случаев, и это, к сожалению, вовсе немалый показатель.

При полном предлежании плаценты женщину, даже при отсутствии кровотечений, обязательно направляют в стационар. Диагностированное центральное предлежание – серьезная патология, при которой беременной должно быть обеспечено постоянное квалифицированное медицинское наблюдение.

Лечение предлежания плаценты

Если было обнаружено предлежание, определятся со схемой лечения и последующими действиями врач будет, исходя из специфики предлежания плаценты. Но, как бы то ни было, в случае, когда у беременной было диагностировано предлежание плаценты, ей потребуется постоянное наблюдение специалистов.

Если кровотечений не наблюдается, наблюдаться будущей маме могут позволить амбулаторно. При этом ей необходимо избегать нагрузок – и физических и эмоциональных, исключить половые контакты, спать не менее 8 часов в сутки и как можно больше гулять. Понадобится и специальная диета, предполагающая потребление в пищу продуктов, богатых железом, белком и витаминами. Диета необходима для максимального поступления в организм беременной полезных веществ: при предлежании плаценты часть ее не участвует в газообмене, что может спровоцировать гипоксию у плода. У мамочки тем временем может наблюдаться анемия или пониженное артериальное давление, которые также становятся последствием предлежания плаценты при беременности.

Если же на сроке после 24 недель у беременной наблюдаются периодические кровотечения, ей предложат лечь в стационар, где ей всегда смогут оказать неотложную помощь в случае возможных осложнений. При этом наблюдаться стационарно врачи рекомендуются вплоть до конца беременности. Если кровотечения незначительные, а самочувствие женщины не ухудшилось, прибегают к консервативным методам лечения: беременной прописывают постельный режим, полный покой, препараты, понижающие тонус матки и улучшающие кровообращение. В случае обнаружения у будущей мамочки анемии, ей прописывают препараты для повышения уровня гемоглобина, а также средства для общего укрепления организма.

Роды с предлежанием плаценты

Предлежание плаценты при беременности является показанием для проведения родоразрешения путем кесарева сечения, в случае полного предлежания – обязательно, поскольку иные пути родоразрешения невозможны. Если беременность удалось сохранить, то кесарево проводят на сроке 38-39 недель.

При неполном предлежании плаценты возможны и роды естественным путем, но они сопряжены с определенным риском. Кроме того, для естественных родов при неполном предлежании плаценты обязательными условиями становятся обязательное прекращение кровотечения после вскрытия плодного пузыря, зрелая шейка матки, хорошая родовая деятельность и головное предлежание плода. В иных случаях, если роды будут протекать естественным путем, существует высокий риск полного отслоения плаценты, что потянет за собой очень сильное кровотечение. А это чревато серьезными осложнениями – вплоть до летального исхода как для матери, так и для ребеночка.

Специально для beremennost.net – Татьяна Аргамакова

beremennost.net


Смотрите также