Выпадение пуповины при родах


Выпадение пуповины при родах: последствия, причины

Выпадение пуповины — одно из состояний в акушерстве, требующих очень быстрого оказания помощи.

.

Это осложнение происходит после разрыва плодных оболочек, когда участок пуповины оказывается ниже предлежащей части плода. Реже встречается предлежание пуповины — та же ситуация, но при целых плодных оболочках. За последние 100 лет частота встречаемости выпадения пуповины уменьшилась с 1 : 150 до 1: 500 родов. В хорошо оснащенных клиниках за последние 50 лет перинатальная смертность при данной патологии снизилась с 50-60 до 2-15%.

Риск для плода при выпадении пуповины заключается в прекращении кровотока в системе плацента-плод с последующей гипоксией плода в результате либо физической компрессии сосудов пуповины, либо их спазма под воздействием более низкой температуры окружающей среды при выпадении за пределы влагалища.

Предрасполагающие факторы

Препятствием для плотного прилегания предлежащей части плода к нижнему маточному сегменту и шейке матки могут быть перечисленные далее факторы, способствующие выпадению пуповины.

Плод

  1. Неправильные положения плода: тазовое предлежание, поперечное или косое положение.
  2. Недоношенность. Плод часто находится в неправильном положении, а небольшие размеры предлежащей части также способствуют выпадению пуповины.
  3. Аномалии развития плода. Плод с аномалиями развития часто находится в неправильном или неустойчивом положении (например, при анэнцефалии).
  4. Многоплодие. Часто встречаются неправильные положения плода и происходят преждевременные роды.

Беременная

  1. Высокий паритет, что способствует перерастяжению матки и высокому стоянию предлежащей части.
  2. Анатомически узкий таз.
  3. Опухоли тазовых органов, например шеечная миома.

Плацента

Краевое/частичное предлежание плаценты. В подобных случаях предлежащая часть плода располагается высоко, а место прикрепления пуповины — близко к шейке матки, что способствует выпадению петель пуповины.

Амниотическая жидкость

  1. Многоводие. Часто сочетается с неправильным положением плода или высоким стоянием предлежащей части; кроме того, ток жидкости большого объема при разрыве плодных оболочек увеличивает вероятность «вымывания » пуповины.
  2. Преждевременное излитие вод.
  3. Амниотомия для родовозбуждения или родоактивации. Часто рассматривают как фактор риска, но при проведении этой процедуры надлежащим образом риск не превышает такового при самопроизвольном разрыве плодных оболочек; более того, если есть вероятность выпадения пуповины, лучше предпринять соответствующие меры как можно раньше.

Пуповина

Длинная пуповина.

Акушерские манипуляции

  1. Поворот головки плода рукой или с помощью щипцов.
  2. Операции акушерского поворота.
  3. Амниоинфузия.

Многие из перечисленных факторов связаны с преждевременными родами, неправильными положениями плода и многоплодной беременностью.

Диагноз

Очень редко выпадение пуповины диагностируют при визуализации петли пуповины у половой щели, что, как правило, происходит после самопроизвольного излития околоплодных вод. Самым распространенным методом диагностики является влагалищное исследование, которое необходимо выполнять у всех рожениц, имеющих предрасполагающие факторы к выпадению пуповины. Для исключения выпадения пуповины влагалищное исследование нужно выполнять при нарушениях сердечного ритма плода, особенно в виде эпизодов вариабельных децелераций (т.к. они могут свидетельствовать о компрессии пуповины). Петля или петли пуповины могут ясно определяться при влагалищном исследовании, но иногда их предлежание может быть незаметно — когда петля находится сбоку и плотно прилегает к предлежащей части.

С увеличением доступности УЗИ в родильных палатах диагноз предлежания пуповины можно поставить при наличии предрасполагающих факторов еще до излития вод. Иногда петли пуповины можно нащупать ниже предлежащей части при целом плодном пузыре.

Тактика ведения

В целом перинатальный исход зависит от промежутка времени между постановкой диагноза и родоразрешением, хотя с применением методик, описанных далее, даже отсроченные действия могут привести к хорошим результатам.

Немедленное устранение компрессии пуповины

Немедленное устранение компрессии пуповины — главный принцип во всех случаях. Пуповину, выпавшую за пределы половой щели, мягко вправляют рукой и возвращают во влагалище. Даже при выпадении пуповины только во влагалище необходимо выполнить такое же мягкое ее вправление, чтобы снять давление со стороны стенок влагалища. Акушер продвигает кончики пальцев вперед через шейку матки к предлежащей части, чтобы убедиться в отсутствии компрессии пуповины шейкой или костями таза. Прикасаться руками к пуповине следует как можно осторожнее, т.к. грубые манипуляции могут привести к спазму ее сосудов.

В дополнение к ручному вправлению и защите пуповины пациентку следует поставить в коленно-грудное положение, поскольку сила тяжести также оказывает положительное влияние. Поскольку это положение пациентка воспринимает как неприличное и длительное нахождение в нем утомительно, чаще используют латеральную позицию Симса, при которой под одно бедро кладут подушку, а кровать или стол устанавливают в положение Тренделенбурга. При жизнеспособности плода и возможности экстренного родоразрешения путем кесарева сечения пациентку одновременно с этими манипуляциями транспортируют в операционную.

Оценка жизнеспособности плода

Сразу после устранения компрессии пуповины необходимо определить жизнеспособность плода. Если плод погиб, крайне недоношен или имеет аномалии развития, несовместимые с жизнью, тогда вмешательства по показаниям со стороны плода противопоказаны.

В большинстве случаев в жизнеспособности плода можно убедиться, пальпируя пульсацию в выпавшей пуповине. Это можно сделать, если петля пуповины находится между двумя пальцами, или между пальцем и стенкой влагалища, или между пальцем и предлежащей частью. Следует осторожно осуществлять пальпацию между схватками, когда компрессии пуповины нет. Если есть возможность, на головку плода фиксируют электрод и в зависимости от полученных данных определяют скорость родоразрешения пациентки. С этой целью можно использовать также ультразвуковой датчик. Даже если пульсация пуповины не определяется, плод может быть еще жив, что необходимо проверить с помощью УЗИ.

Гестационный срок, на котором плод будет считаться жизнеспособным, зависит от особенностей и доступности неонатальной службы.

Несовместимые с жизнью аномалии развития можно выявить по данным наблюдения во время беременности или при осмотре (например, анэнцефалия).

Отсроченная транспортировка пациентки для родоразрешения

При выпадении пуповины вне лечебного учреждения или отсрочке перевода пациентки в операционную выполняют следующие манипуляции. После проведения первичной декомпрессии пуповины пациентку укладывают в латеральную позицию Симса, в мочевой пузырь вводят катетер Фолея и инстиллируют 500 мл физиологического раствора. Эти действия способствуют приподнятию предлежащей части и снятию компрессии пуповины. Руку вводят во влагалище и убеждаются, что компрессия действительно устранена. В случае непредвиденной отсрочки баллон можно наполнить сразу после постановки диагноза или, если сердцебиение плода в норме и стабильно, использовать это время для спинальной анестезии с целью избежать более быстрого, но и более опасного наркоза.

Наполнение баллона может помочь ослабить маточные сокращения. Показан токолиз ритодрином или тербуталином, если родовая деятельность уже началась или продолжается.

Вправление пуповины

До наступления эры безопасного кесарева сечения было испробовано с различным успехом множество оригинальных способов вправления пуповины за предлежащую часть. В современном акушерстве ситуации, когда условия позволяют использовать этот подход, встречаются очень редко. При незначительном выпадении пуповины и головном предлежании иногда возможно вправить пуповину за затылочную область плода. Необходимо проводить постоянный мониторинг ЧСС плода, чтобы убедиться в отсутствии даже небольшой повторной компрессии пуповины. Этот способ применяют редко, и если он безуспешен при минимальном перемещении пуповины, далее не стоит упорствовать.

Роды

В случае выпадения пуповины при полном раскрытии шейки матки, положении и позиции предлежащей части плода, позволяющих безопасно провести роды через естественные родовые пути, можно выполнить экстракцию плода. При отсутствии таких условий методом выбора является кесарево сечение.

Во многих случаях при выполнении данных манипуляций пациентке необходимо дать наркоз. Однако при успешном проведении мероприятий по устранению компрессии пуповины сердцебиение плода остается стабильным, поэтому при динамическом контроле ЧСС вполне можно провести спинальную анестезию, ассоциированную с меньшим риском для матери. Рукой, введенной во влагалище, приподнимают предлежащую часть, фиксируют катетер Фолея, наполняют мочевой пузырь для приподнятия предлежащей части, затем катетер открывают и опорожняют мочевой пузырь перед началом кесарева сечения. Руку извлекают после выполнения разреза на матке.

Безусловно, скорость имеет решающее значение и является квинтэссенцией современного неотложного акушерства, однако спокойный и систематический подход в большинстве случаев обычно приводит к хорошим перинатальным исходам с низким риском для матери.

www.sweli.ru

Выпадение пуповины при родах

Выпадение пуповины может нанести вред здоровью малыша, и даже стать причиной его гибели.

В некоторых случаях при соответствующих условиях после разрыва плодного пузыря (естественного или путем амниотомии – механического рассечения) и отхождения околоплодных вод из матки наружу могут вывалиться петли пуповины.

Они могут находиться как внутри влагалища женщины, так и вовсе вывалиться буквально – наружу.

Симптомы выпадения пуповины

Если после отхождения околоплодных вод женщина ощущает во влагалище инородный предмет или же петли пуповины можно увидеть за пределами влагалища – произошло выпадение.

В каких случаях чаще всего происходит выпадение пуповины

Среди факторов, предрасполагающих к выпадению пуповины:
  • головка малыша к моменту родов не зафиксирована в малом тазу;
  • неправильное предлежание плода;
  • преждевременные роды;
  • чрезмерно длинная пуповина;
  • многоводие;
  • многоплодная беременность;
  • узкий таз будущей мамы;
  • очень крупный малыш;
  • низкое расположение плаценты;
  • аномальное строение матки;
  • амниотомия в том случае, если головка малыша не зафиксирована в малом тазу.

Мероприятия при выпавшей пуповине

Если на момент отхождения амниотической жидкости и выпадения пуповины женина находится дома, необходимо срочно вызвать скорую. До ее приезда рекомендуется занять коленно-локтевое положение (стать на четвереньки, опустившись на согнутые локти, чтобы таз был выше головы). Если пуповина выпала наружу, ее необходимо накрыть чистой пеленкой или полотенцем, так как возможно ее замерзание или пересыхание. Если женина находится в роддоме, вероятнее всего необходимо будет провести кесарево сечение. Во время проведения операции медперсонал должен контролировать частоту сердцебиения малыша.

В некоторых случаях, если матка достаточно раскрылась, возможно естественное родоразрешение.

Осложнения и последствия

Из-за выпадения пуповина может быть передавлена, что нарушает кровоток к малышу. Таким образом, ребенок может пострадать от острой гипоксии (кислородного голодания).

В редких случаях выпадение пуповины при отсутствии медицинской помощи может привести к гибели ребенка.

Профилактика выпадения пуповины

Главным профилактическим мероприятием является своевременная диагностика угрозы выпадения пуповины. При помощи УЗИ можно определить неправильное предлежание плода. Если головка малыша не прижимается к малому тазу, то пуповина может оказаться «ближе к выходу», что грозит ее выпадением при разрыве околоплодного пузыря. В таком случае, если имеется подозрение на возможное выпадение пуповины, механическое вскрытие околоплодных оболочек не проводят.

Сервис расчета точной даты родов

рассчитать

Контролируй вес во время беременности

подробнее

Рассчитать день овуляции по календарю.

рассчитать

Подробный календарь по неделям

смотреть

40-nedel.ru

Выпадение пуповины

Пример 1. (Выпадение пуповины при головном предлежании; «самовправление» пуповины).

Г-ка П., 21 года, первобеременная. Поступила в клинику для родоразрешения 1/XII 1956 г. в 9.00.

Родовая деятельность удовлетворительная, схватки начались сегодня, 2 часа назад, через 5—8 мин. Последние месячные были 8 марта 1956 г. Даты первого шевеления плода не отметил. Анамнез — без особенностей. Во время беременности регулярно наблюдалась врачом женской консультации.

Объективное исследование: рост — 160 см, вес — 64 кг. Телосложение — правильное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Со стороны органов грудной полости — без отклонений от нормы. По данным карты консультации, артериальное давление, анализы крови и мочи были нормальными на протяжении всей беременности. Группа крови — 0(1), резус-положительная.

Акушерское исследование (наружное): живот равномерно и куполообразно выпячен, при пальпации — безболезненный. Окружность живота — 99 см. Высота стояния дна матки от лона — 34 см.

Положение плода —  продольное, предлежит головка, слегка подвижная у входа. Спинка плода обращена влево. Сердцебиение плода прослушивается слева ниже пупка, отчетливое, ритмичное, 126 ударов в 1 мин. Размеры таза: d. sp. — 26 см, d. cr. — 29 см, d. tr. — 32,5 см, С. ext. — 21 см. Расстояние от верхней точки поясничного ромба до наиболее выступающей точки на головке равно 19 см.

Внутреннее: влагалище нерожавшей женщины, шейка укорочена, зев закрыт. Мыс не достигается.

На протяжении последующих 3 ч родовая деятельность была хорошей, головка фиксировалась во входе малым сегментом. Сердцебиение плода — ясное. Ввиду того, что внутреннее исследование было произведено при сохранившейся шейке и закрытом зеве, решено его повторить. 12.00 при внутреннем исследовании было отмечено: шейка сглажена, зев открыт на 2 пальца, края зева тонкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок — слева. Справа от головки прощупывается небольшая петля пульсирующей пуповины, нижний край которой находится несколько выше нижнего полюса головки.

Какой в этом случае диагноз? В отношении диагноза затруднений не встречается. Молодая первородящая, первый период родов, предлежание пуповины. Более серьезен другой вопрос — в чем сущность такой акушерской патологии? Что делать?

Прежде чем ответить на эти вопросы, следует уточнить акушерские понятия: «предлежание» и «выпадение пуповины». Эти два понятия находятся в зависимости от состояния плодного пузыря. Если пузырь дел, тогда говорят о предлежании пуповины, независимо от того, находится ли она на одном уровне с нижним полюсом предлежащей части плода или опустилась ниже ее (рис. 59, 60). Если пузырь вскрылся, тогда говорят о выпадении пуповины (рис. 61).

Рис. 59. Нормальное расположение пуповины. Стенка матки повсюду тесно прилегает к головке, выпадение пуповины невозможно.

Рис. 60. Пуповина опустилась в связи с отсутствием нормального пояса соприкосновения. Плодный пузырь цел, предлежит пуповина.

Рис. 61. Плодный пузырь вскрылся, отошли воды — пуповина выпала.

При нормальных условиях пуповина, как известно, располагается на передней поверхности плода, между его ручками и ножками. Иногда же такое тех случаях, когда пуповина чрезмерно длинная или имеет место низкое расположение плаценты. В этих случаях пуповина может опуститься. Этому могут способствовать возникновение несовершенного пояса соприкосновения, неправильное вставление головки, неправильная форма таза, а также многоводие, т. е. те условия, при которых нижний сегмент матки недостаточно заполнен предлежащей частью плода. Может ли такое ненормальное положение пуповины быть отнесено к акушерской патологии? Да, это несомненно патология. Для кого же эта патология представляет опасность: для матери или плода? Несомненно, что основную опасность предлежание пуповины представляет для плода. Эта опасность состоит в том, что пуповина может быть прижата между отдельными участками тела плода и родовыми путями матери. В результате сжатия пуповины нарушается или полностью прекращается кровоток в ее сосудах. Нетрудно представить, что произойдет с плодом, у которого дыхание и все обменные процессы совершаются через материнский организм с помощью сосудов пуповины.

Роды при выпадении пуповины, протекающие спонтанно, без медицинской помощи, заканчиваются мертворождением до 90%. Для матери выпадение пуповины непосредственной опасности не представляет, так как сравнительно тонкая и эластичная пуповина не может явиться препятствием для продвижения плода. Однако если петля пуповины выпала в начале родов, а течение последних затянулось, то тогда выпавшая пуповина может стать причиной раннего инфицирования матки.

Встречается выпадение пуповины в пределах 0,5—0,8%, по данным же нашей клиники, на 9150 родов оно встречалось у 15 рожениц, что составляет 0,19% .

Вернемся к вопросу, что следует предпринять в отношении разбираемой роженицы? Как было отмечено выше, у роженицы предлежит петля пуповины, располагающаяся рядом с головкой. Открытие зева произошло только на 2—2,5 пальца. Сердцебиение плода ясное. Следовательно, пока пуповина не прижата, циркуляция крови в ее сосудах совершается нормально. Но можно ли быть уверенным в том, что такое благоприятное положение будет сохраняться и дальше, до конца родов? Нет, конечно. В этом уверенности быть не может. Опасность осложнения может наступить с разрывом плодного пузыря, когда предлежащая пуповина окажется выпавшей. Почему сейчас, несмотря на то, что головка фиксирована во входе, не наступило прижатие пуповины? Можно думать, что этому способствуют хорошие размеры таза, выгодное расположение пуповины и что большая часть головки еще в таз не вступила. Но все это может измениться. Поэтому план ведения этих родов должен быть тщательно продуман. Следует помнить, что стремления акушера Должны сводиться к сохранению здоровья матери и получению ребенка живым и жизнеспособным.

Как же вести эти роды? Прежде чем ответить на этот вопрос, разберем существующие методы ведения родов, осложненные выпадением пуповины при головном предлежании. В интересах плода наиболее эффективным методом родоразрешения при предлежании, а тем более при выпадении пуповины является абдоминальное кесарево сечение. Мы не оговорились, предлагая кесарево сечение при предлежании пуповины. Предлагая его, мы имеем в виду, что такому способу родоразрешения должны предшествовать профилактические мероприятия, направленные на спонтанное исправление, путем придания роженице определенного положения с приподнятым тазом или на  боку, противоположном расположению пуповины. Опыт показывает, что иногда одно такое простое мероприятие приводит к  желаемому результату: пуповина втягивается кверху и в последующем роды протекают нормально. Однако благоприятный эффект при использовании этих мероприятий достигается не всегда. Несмотря на длительное пребывание роженицы в определенном положении (на соответствующем боку или с приподнятым тазом), пуповина тем не менее не отходит. Следовательно, предлежащая пуповина с разрывом плодного пузыря легко выпадет. Именно при этих условиях кесарево сечение будет наиболее целесообразным методом родоразрешения. Наблюдения показывают, что при выпадении пуповины родоразрешение естественным путем, даже с врачебной помощью, нередко заканчивается мертворождением. Так, по статистике Н. М. Поршнякова, в родильных учреждениях при выпадении пуповины плод рождается мертвым в 46,5%. Из них при головном предлежании — в 45% . Кесарево сечение, выполненное в современных условиях при нормальном внутриутробном развитии плода, должно исключать мертворождение. Современное состояние медицинской науки (асептика, хорошо разработанные методы анестезии, оперативная техника, наличие консервированной крови и антибиотиков) позволяет и для матери исключить серьезные последствия после операции кесарева сечения. Тем не менее о них следует помнить, так как, несмотря на то, что  в настоящее время кесарево сечение чаще всего производится! по методу, предложенному Л. А. Гусаковым (ретровезикальное, поперечным разрезом в нижнем сегменте), т, е. наиболее щадящим образом, рубцовые изменения в области рассечения матки иногда могут быть причиной осложнений при последующих беременностях и родах.

Из числа осложнений после операций кесарева сечения особого внимания заслуживает возможность разрыва матки по рубцу. По данным Л. С. Персианинова, это осложнение встречается в 11,0%2. Причиной разрыва, по-видимому, является недостаточная мускуляризация рубца.

Так, по данным В. А. Покровского и Я. С. Рабиновича, полная мускуляризация рубца матки после кесарева сечения наблюдается в 54%, частичная — в 29% и образование фиброзного рубца — в 17%. Поэтому при выработке плана ведения родов при предлежании и выпадении пуповины надо подходить осторожно, руководствуясь возрастом роженицы, состоянием здоровья ее и внутриутробного плода. Совершенно понятно, что согласие матери подвергнуться этому способу родоразрешения должно быть обязательным.

Если по ряду причин будет принят план, предусматривающий родоразрешение через естественные пути, то ведение таких родов требует особенно тщательного внимания. При этом, разумеется, имеется в виду, что родовые пути матери допускают рождение доношенного младенца. Ведение родов и акушерская тактика в этих случаях должны быть построены по следующему принципу.

Допустим, что плодный пузырь цел и открытие зева соответствует 2 пальцам. Предлежит головка, одновременно предлежит и пуповина. Основной тактикой при этих условиях будет стремление сохранить целость плодного пузыря до полного раскрытия зева.

Для этой цели необходимо уложить  роженицу на бок, противоположный расположению пуповины. Если пуповина справа от предлежащей части, то — на левый бок, и наоборот. Можно роженицу уложить на спину, но придать ей положение с приподнятым тазом. Одновременно с этим может быть введен и кольпейринтер. О роли кольпейринтера в этом случае было разобрано выше.

После рождения или удаления баллона следует обязательно произвести внутреннее исследование. Дальнейшие мероприятия будут зависеть от ряда обнаруженных условий. Если наступило полное раскрытие зева, а головка расположена у входа и по-прежнему предлежит пуповина, то дальнейшее выжидание опасно, так как оно может привести к мертворождению.

Что же делать?

При предлежании пуповины и полном раскрытии зева, когда головка плода находится у входа в таз, а «самовправления» ее не произошло, план ведения родов может быть двоякий.

1.       Вскрыть плодный пузырь, медленно выпустить воды и сделать осторожную попытку заправить выпавшую пуповину, хотя мы и не сторонники вправления пуповины. Выше уже говорилось о том, что при захватывании пуповины может легко возникнуть рефлекторный спазм сосудов и наступить, акт вдоха у плода. Кроме того, нередко пуповина вновь выпадает, как только извлекается из матки рука акушера. Однако нельзя игнорировать это мероприятие, если оно производится осторожно, так как нередко попытка вправления достигает цели. Не следует при этой манипуляции стремиться насильственно добиваться заправления пуповины. Достижению эффекта при заправлении выпавшей пуповины во многом может способствовать одновременное опущение головки. Для этого полезно по достижении вправления пуповины на головку плода наложить кожноголовные щипцы, по Иванову, с применением небольшого груза (300—400 г), как это показано на рис. 62.

Рис. 62. Вправление пуповины с одновременным наложением кожноголовных щипцов по Иванову.

Вполне понятно, что при наложении кожноголовных щипцов необходимо убедиться в действительности вправления пуповины. В дальнейшем внимательное наблюдение за сердцебиением плода и систематическая ингаляция кислорода матерью предупреждают возможность внутриутробной асфиксии.

С опущением головки в полость малого таза кожноголовные щипцы снимаются и роды могут быть закончены либо с помощью вакуум-экстракта, либо акушерских щипцов или, если состояние плода (по сердцебиению) позволяет, роды могут быть предоставлены естественному течению. 2.       Если заправить пуповину за головку не удалось, целесообразно произвести поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Мы уже знаем, что операция поворота плода на ножку сопряжена с известной опасностью для плода. Однако опасность для него более серьезная при родах в головном предлежании и выпавшей пуповине, чем при повороте с извлечением.

Может случиться, что выпадение, пуповины произошло при уже опустившейся в таз головке, тогда следует быстро извлечь плод с помощью вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. При этом следует быть особенно внимательным, чтобы не прижать пуповину щипцами к головке плода.

В некоторых, редких, случаях выпадение пуповины происходит в момент врезывания головки в половую щель. Перинеотомия, или эпизиотомия (какой разрез лучше расслабит сжатие пуповины между головкой и вульварным кольцом), в этом случае будет мероприятием наиболее рациональным вместе с ингаляцией матери кислорода. В дальнейшем следует применить наложение вакуум-экстрактора, акушерских щипцов или даже попытку выжать плод по Кристеллеру, для быстрейшего окончания родов.

Но вернемся к нашей роженице. Объясним ей создавшееся положение. Хотя роженице только 21 год, но как наиболее рациональное для спасения жизни ребенка предложим родоразрешение путем кесарева сечения. Роженица, выслушав нас, от операции категорически отказалась.

Примем решение вести роды через естественные пути.

Прежде всего попытаемся использовать возможность самоуправления предлежащей пуповины: она лежит справа от головки (правая и левая стороны по отношению к матери), следовательно, следует уложить роженицу на левый бок, с приподнятым тазом. Одновременно введем кольпейринтер. Здесь кольпейринтер может быть полезным, так как предлежащая петля пуповины несколько выше нижнего полюса головки. В целях профилактики асфиксии плода полезно применить «триаду Николаева». Дальше остается внимательно следить за сердцебиением плода.

12.30. Введен кольпейриз. 15.40. Все это время, начиная с момента введения кольпейринтера, сохранялись ритмичные, энергичные схватки и сердцебиение плода оставалось ясным, ритмичным. В половую щель начал врезаться кольпейриз. 15.50. Извлечен кольпейринтер. Произведено влагалищное исследование. При этом оказалось, что открытие зева уже полное. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, располагающаяся в полости таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева и кпереди. Пуповина не определяется.

Что же произошло? Приданное роженице положение оказало хороший эффект, пуповина подтянулась кверху, а опустившаяся в таз головка предотвратила возможность повторного выпадения. Возможно, этому способствовал и кольпейриз, в результате которого усилилась родовая деятельность и ускорилось продвижение головки.

Что делать теперь? Нужно думать, что теперь роженица в помощи не нуждается. Предоставим роды их естественному течению, так как они протекают нормально, а сердцебиение плода остается хорошим. 18.30. Родился живой доношенный мальчик весом 3100 г и сразу громко закричал.

19.00. Отделился и выделился послед. Матка хорошо сократилась. На 9-й день после родов мать с ребенком выписались из клиники.

Краткий эпикриз. У 21-летней первородящей при раскрытии зева на 2 пальца и головном предлежании плода было отмечено предлежание пуповины. От операции кесарева сечения больная категорически отказалась. Принято решение вести роды консервативно: роженице придается определенное положение и применяется кольпейринтер. Происходит «самовправление» пуповины, и роды заканчиваются благополучно для матери и плода.

Дополнение к первому примеру.

Следует отметить, что особенно неблагоприятный прогноз для плода может иметь место в случае выпадения пуповины при головном предлежании и недостаточном раскрытии зева.

Что может быть предпринято в подобном случае? При этих условиях в интересах плода имеются прямые показания для родоразрешения путем кесарева сечения. Напротив, поворот плода на ножку (если это еще возможно) при неполном раскрытии зева едва ли может дать лучший исход.

То же самое следует иметь в виду и при использовании метрейринтера, после заправления выпавшей пуповины. В этом случае возможно прижатие пуповины введенным в  матку баллоном. Следовательно, при отказе по тем или иным причинам от операции кесарева сечения целесообразно придать роженице необходимое положение, попытаться вправить пуповину и при ее удаче — наложить кожноголовные щипцы по Иванову. Если же, однако, вправить пульсирующую пуповину не представляется возможным, следует занять выжидательную позицию, применяя периодически «триаду Николаева».

При отсутствии пульсации в сосудах пуповины ведение родов упрощается. Если продвижение плода идет нормально, роды предоставляются естественному течению. Если продвижение плода задерживается в результате развившейся слабости родовой деятельности или несоответствия размеров головки плода с родовыми путями матери, производится перфорация головки на мертвом плоде с последующей краниоклазией.

www.medical-enc.ru

Выпадение пуповины

Выпадение пуповины выявляется при влагалищном исследовании: во влагалище прощупывается пуповина, имеющая вид гладкого пульсирующего канатика. В ряде случаев пуповина может выпадать наружу за пределы влагалища. 

При нормальном течении беременности при головном предлежании (расположение плода головкой вниз) плод фиксируется головкой (ее затылочной частью) в плоскости входа в малый таз – так образуется разобщение передних и задних околоплодных вод (жидкость, окружающая плод в полости матки). В случае, когда предлежащая часть (та часть плода, которая находится снизу – в области входа в малый таз) не заполняет вход в малый таз, создается ситуация, благоприятствующая выпадению пуповины.

Основные факторы риска:

  • преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель);
  • многоводие (увеличение объема околоплодных вод);
  • неправильное положение плода (поперечное, косое);
  • длинная пуповина (пуповина длиной более 70 см).
Дополнительные факторы риска:
  • амниотомия (рассечение плодных оболочек) при нефиксированной в малом тазу головке;
  • задний вид плода (положение плода спинкой кзади);
  • многоплодная беременность (наличие в полости матки двух и более плодов);
  • аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка);
  • анатомически узкий таз (таз, у которого один или несколько размеров которого уменьшен на 1,5 см и более);
  • крупный плод (вес плода более 4 кг);
  • низко расположенная миома матки (доброкачественная опухоль мышечного слоя матки);
  • низкая плацентация (расположение плаценты близко к шейке матки);
  • наружный поворот плода (акушерский прием, направленный на изменение неправильного положения плода);
  • тазовое предлежение (положение плода тазовым концом вниз);
  • плод мужского пола.

Диагноз выпадения пуповины основывается на обнаружении во влагалище или за его пределами пуповины (после отхождения околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в полости матки)). На ощупь пуповина представляет собой гладкий пульсирующий канатик толщиной примерно с мизинец. В диагностике выпадения пуповины также имеют значение следующие методы диагностики.

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб: преждевременные роды (роды на сроке от 28 до 37 недель), излитие околоплодных вод при отсутствии прижатия головки плода к плоскости входа в малый таз.
  • Анализ анамнеза жизни (перенесенные   и хронические заболевания, оперативные вмешательства ит.д.).
  • Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, их исходы, особенности течения данной беременности и т.д.).
  • Данные осмотра и акушерских измерений: выявление анатомически узкого таза (таза, один или несколько размеров которого уменьшены по сравнению с нормой на 1,5 см и более), задний вид плода (расположение плода спинкой кзади).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) — позволяет обнаружить:
    • предлежание пуповины (расположение пуповины над выходом из полости матки);
    • многоводие (повышенный объем околоплодных вод);
    • неправильное положение плода (косое, поперечное);
    • признаки длинной пуповины (выявляется множество петель пуповины);
    • низкое расположение плаценты (плацента расположена близко к внутреннему зеву матки (к выходу из матки));
    • крупный плод (плод массой 4 кг и более);
    • многоплодную беременность (наличие в матке более одного плода).

Выявление выпадения пуповины требует срочного оперативного родоразрешения (операции кесарева сечения). До начала операции следует провести ряд мероприятий:
  • беременная принимает лечебно-профилактическую позу — коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточную позу между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом);
  • ослабление сдавливания пуповины в схватках (проводится ручным способом при введении руки во влагалище роженицы);
  • если пуповина выпала за пределы влагалища, необходимо укрыть ее теплой пеленкой для защиты от охлаждения;
  • кардиотокографи (исследование проводится для регистрации сердечной деятельности плода, являющейся показателем развития его гипоксии (кислородного голодания)).
Если предлежание тазовое (плод расположен вниз тазовым концом) и родовая деятельность хорошая (схватки достаточной интенсивности, частоты и продолжительности), опасного сдавления пуповины обычно не происходит, поэтому родоразрешение проводят естественным путем.

Основой профилактики выпадения пуповины является своевременное выявление предлежания пуповины (расположения пуповины над маточным зевом (выходом из полости матки)) и выбор адекватной тактики ведения родов:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) — проводится при неправильном положении плода (поперечном, косом, тазовом) или при отсутствии фиксации головки плода в плоскости входа в малый таз. Исследование позволяет выявить предлежание пуповины;
  • при выявлении или подозрении на предлежание пуповины амниотомию (вскрытие плодных оболочек) не производят. Роженица занимает коленно-локтевое положение или позу Симса (промежуточное положение между положением лежа на животе и лежа на боку с приподнятым тазом) – это помогает предотвратить сдавление пуповины и в ряде случаев приводит к устранению аномального положения пуповины;
  • если предлежание пуповины сохраняется, показано кесарево сечение (хирургическое родоразрешение).
Кроме того, значение имеет:
  • своевременная постановка беременной на учет в женскую консультацию (до 12-ой недели беременности);
  • своевременная подготовка к беременности (выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний до наступления беременности);
  • регулярное посещение беременной акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
  • адекватное ведение родов: отказ от ранней амниотомии (при высоком положении головки), соблюдение особых правил амниотомии при многоводии (увеличении объема околоплодных вод (жидкости, окружающей плод в матке)). 

lookmedbook.ru


Смотрите также