Предлежания плаценты диагностика


61. Предлежание плаценты.

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты­вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис­ла родов.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровож­даться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) цент­ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента час­тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева (рис. 85). Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременно­сти или в самом начале родов, В клинической практике лишь при большом рас« крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предле­жания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час­тичное).

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный ка­нал. В силу неполноценности разви­тия децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глу­боко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты (рис. 86).

Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся разнообразные патологические из­менения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровожда­ющиеся атрофическими, дистрофи­ческими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко явля­ются следствием многократных ро­дов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание пла­центы обычно возникает у пов­торнородящих (около 75%) и значи­тельно реже — у первородящих (око­ло 25%), имея явную тенденцию к учашению с увеличением возраст женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут воз­никать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в свя­зи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причи­ной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недо­статочность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следу­ет указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плацен­ты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в разме­рах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности про­следить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко опре­деляемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого)

хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на пере­дней стенке матки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зави­симости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и крае­вом (неполном) — в III триместре или во время родов.

Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значитель­нее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое крово­течение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятны­ми. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возника­ют преждевременные роды. В начале I периода родового акта при предлежании плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища. Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов. Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще более грозной патологии — шеечно-перешеечном предлежании плаценты, а также при шеечной и перешеечно-шеечной беременности.

Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, сла­бостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем после­родовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восхо­дящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежа­щая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способст­вуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влага­лище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возраста­ют в несколько раз.

Диагностика. Различные варианты предлежания плаценты обычно диаг­ностируют без особых трудностей. Если у женщины во II—III триместрах бере­менности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую

очередь, следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоя­нии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследо­вание, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбула­торных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привес­ти к усилению кровотечения, инфицированию.

У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обсле­довании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследо­ванием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операцион­ном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягкова­тую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В сов­ременных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ульт­развуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.

Дифференциальную диагностику (табл. 20) проводят с заболеваниями, сопро­вождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плацен­ты; 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушер­ской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах.

Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечно-шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влага­лищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при ос­мотре в зеркалах: если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом нижнего сегмента матки.

Лечение, Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала и дежурной бригады врачей. В дальнейшем после уточнения диагноза план под­тверждается или изменяется.

У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у дру­гих плановое или срочное хирургическое вмешательство.

Избирая тот или другой метод лечения беременной, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а также плода, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую па­тологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является характер кровотечения.

Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.

Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволя­ющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание пла­центы или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возмож­ности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни­зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность —в 4 раза.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременно­сти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непред­сказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального под­хода.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежа­щей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3—4 см, то бравшей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отде­лившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно пре­кращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план веде­ния родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10— 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинаталь­ной смертности.

Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как пра­вило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая пла­цента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент мат­ки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

В некоторых случаях — при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении при частичном предлежании плаценты — можно провести роды через естественные родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту—Гауссу—Иванову с целью тампонады кровоточащей плацентарной площадки. После вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая переки­дывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз — до 300 г, так как применение большого груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента мат­ки. Вместо кожно-головных щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой ваку­ум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода можно низвести ножку плода, закрепив ее петлей из марлевого бинта, через блок подвешивается груз 300 г. Обильное кровотечение требует абдоминального родоразрешения даже при наличии мертвого плода.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не мень­шую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истин­ное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угро­жающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить при­ращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипото­нию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика по­зволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину.

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое располо­жение плаценты представляет большую опасность не только для матери, но и для плода (новорожденного). При нредлежании плаценты имеет место ограничение дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и ано­малиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром за­держки развития плода наблюдаются в 18—20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.

studfiles.net

66. Предлежание плаценты: этиология, классификация, клиника, диагностика, родоразрешение.

Предлежание плаценты.

При физиологической беременности плацента располагается в области тела матки, развиваясь чаще всего в слизистой оболочке задней ее стенки. Более редко является прикрепление детского места на передней стенке матки и еще реже – в области дна. Прикрепляясь в нормальных условиях в области тела матки, плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.

Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.

Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.

Классификация:

1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край.

2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.

Этиология и патогенез.

1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.

2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.

3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.

Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.

Клиническая картина:

1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.

Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.

Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.

Диагностика.

1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.

2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.

Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты.

3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.

Ведение беременности и родов.

Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза.

Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю.

1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.

2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.

3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.

4. Лекарственная терапия.

а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.

б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент.

в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин

в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью

г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами.

При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.

5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение.

1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде.

2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл.

При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты.

Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока.

В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки.

У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки: сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.

studfiles.net

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода является кровотечение. В структуре материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Велика перинатальная потеря плодов и новорожденных при кровотечении у матери. Кровотечения разделяют на кровотечения:

-во время беременности по триместрам, связанные и несвязанные с беременностью;

-во время родов, в 1 и 2 периодах родов, связанные и несвязанные с беременностью;

-в последовом и раннем и позднем послеродовом периодах.

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании и отслойке нормально расположенной плаценты, с патологией отделенияплацентыв третьем периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плацентыназывают прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежанийплацентысоставляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежанияплацентыв последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежанииплацентыможет возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежанииплацентывстречается в 34% случаев, во время родов - в 66%.

СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Полное (центральное) предлежание плаценты- внутренний зев полностью перекрытплацентойи при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют.

Неполное (частичное) предлежание плаценты- внутренний зев не полностью перекрытплацентойи при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяетсяплацентаи околоплодные оболочки.

Неполное предлежание плацентыразделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний крайплацентынаходят на уровне края внутреннего зева; при боковом - крайплацентычастично перекрывает внутренний зев. Наряду сплацентойв обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежанияплацентыможно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе различают полное или неполное предлежаниеплаценты.

Низкое прикрепление плаценты- нижний крайплацентырасполагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположениеплаценты.

Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента-плацентаврастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения аномалий расположения плацентыокончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:

-зависящие от состояния организма женщины,

-связанные с особенностями плодного яйца.

Наиболее частыми являются патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), миома матки, аномалии или недоразвитие матки, многократные роды, осложнения в послеродовом периоде. Предлежание плацентыу повторнородящих чаще (75%), чем у первородящих.

Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

Возможна миграция плаценты. Ультразвуковое исследование позволяет проследить миграциюплацентыв течение беременности. В начале беременности чаще определяют центральное предлежание ветвистого хориона. В конце беременностиплацентамигрирует и может располагаться низко или даже нормально.

КЛИНИКА

Основным клиническим симптомом предлежания плацентыявляется кровотечение. Вследствие растяжения нижнего сегмента вскрываются интервиллезные пространства, так как ворсиныплацентыне обладают растяжимостью,плацентаотслаивается от стенок матки, возникает кровотечение.

Кровотечения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежанияплаценты: при полном предлежанииплацентыможет быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если разрыв произошел в области краевого венозного синусаплаценты. В связи с постоянной кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемия.

При полном предлежании плацентыкровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется и/или усиливается.

Кровотечение впервые может возникнуть при начале родовой деятельности, с первыми схватками. Если во время беременности были незначительные кровяные выделения, то с первыми схватками кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацентавсе более отслаивается, кровотечение усиливается. Перекрывающая внутренний зевплацентане позволяет предлежащей части вставиться во вход в малый таз, а тем более нет возможности вскрыть плодный пузырь, чтобы уменьшить напряжение матки и прекратить дальнейшую отслойку.

При неполном предлежании плацентыкровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участкаплаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании плацентыкровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. После излития околоплодных вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся частьплацентык стенке матки и таза.

В III периоде родов кровотечение может возобновиться, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность снижена.

Низкое прикрепление детского места является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. Кровотечение появляется в конце периода раскрытия и по силе значительно меньше, чем при других видах прикрепленияплаценты. Иногда низкое расположениеплацентыраспознают только после осмотра выделившегося последа - разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от краяплаценты.

Гипоксия плода - второй основной симптом предлежания плаценты. Отслоившаяся частьплацентыне участвует в системе маточно-плацентарного кровообращения, поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойкиплацентыи ряда других факторов.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз предлежанияплацентыне представляет трудностей. Он основан на следующих данных.

Анамнез.Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще связано с неполным предлежаниемплаценты, а в конце периода раскрытия с ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты могут явиться причиной предлежанияплаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркалдля исключения травмы, псевдоэрозии шейки матки, полипа, злокачественной опухоли шейки матки и др. Кровяные выделения видны из цервикального канала.

Влагалищное исследованиевыполняют бережно, строго соблюдая ряд правил: производить только в условиях стационара с соблюдением асептики антисептики, только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования кровотечение может усилиться.

При полном предлежании плацентыи закрытом наружном зеве через своды предлежащая часть не определяется. Пальпируют мягкое массивное образование через все своды влагалища при полном предлежанииплаценты, а при неполном предлежании - в переднем или одном из боковых сводов.

При раскрытом маточном зеве диагностика предлежания плацентынамного облегчается. Весь просвет внутреннего зева занят плацентарной тканью при полном предлежании, пальпация усиливает кровотечение. Если в пределах маточного зева обнаруживают плацентарная ткань и оболочки плодного пузыря, то это частичное (неполное) предлежаниеплаценты.

При низком прикреплении плацентыплацентарную ткань пальпировать не удается, так как крайплацентынаходится выше внутреннего зева, однако, оболочки будут плотные и поверхность их шероховатая. Это объясняется тем, что ворсинки гладкого хориона, расположенные вблизиплаценты, не подвергаются полной атрофии, а сохраняются в виде мелких сосочков до самого конца беременности. Они располагаются только в той части оболочки, которая непосредственно примыкает к краямплаценты.

В настоящее время для определения предлежания плацентыво время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежанияплаценты, определить ее размеры, площадь и прогрессирование отслойки.

Дифференциальная диагностика- это исключение других источников кровотечения из родовых путей: травма мягких родовых путей (ссадины, разрывы слизистой влагалища), эрозия шейки матки, полип, рак шейки матки и др.). Поэтому обязательным при кровотечении является осмотр влагалища и шейки матки при помощи зеркал, проводимый в малой операционной при развернутой большой операционной.

Если во время родов кровотечение возникает вслед за отхождением вод, сердцебиение плода становится угрожающим или исчезает совсем, то следует подумать о разрыве сосудов пуповины при оболочечном ее прикреплении. Иногда кровяные выделения, появившиеся вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимают за низкое прикрепление плаценты.

При предлежании плацентынередко возникает неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. Беременность и роды могут осложнить недонашивание, слабость родовой деятельности, патология последового периода в связи с приращениемплацентыв нижнем маточном сегменте, атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия, восходящая инфекция.

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Лечение при предлежании плацентызависит от силы и количества кровопотери. Применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативные методы лечения возможны, если во время беременности кровотечение необильное, общее состояние беременной удовлетворительное, максимальное артериальное давление выше 100 мм рт.ст., содержание в крови гемоглобина не менее 7,50 ммоль/л. Беременную помещают в стационар, где назначают строгий постельный режим, препараты, снижающие (или снимающие) тонус матки. Возможно переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы небольшими порциями (до 200 мл) с гемостатической целью. Назначают витамины С, Е, К, метионин, антибиотики для предупреждения инфекции. Проводят профилактику гипоксии плода препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток и микроциркуляцию.

Показания к оперативному вмешательству при предлежании плацентызависят от степени кровотечения, степени предлежанияплаценты, от акушерской ситуации, от условий, в которых приходится оказывать акушерскую помощь, от квалификации врача.

Разрыв плодного пузыря (амниотомия) производят при наличии родовой деятельности, при раскрытии маточного зева 5-6 см и при неполном предлежании плаценты. Разрыв оболочек способствует опусканию в малый таз головки плода, которая прижимает отслоившийся участокплаценты, прекращает дальнейшую отслойкуплацентыи останавливает кровотечение. В дальнейшем роды могут протекать нормально.

Кесарево сечение является абсолютным показанием при полном предлежании плаценты. Эту операцию нередко выполняют при неполном предлежанииплаценты, когда имеется обильное кровотечение угрожающее жизни матери при неподготовленных родовых путях, или оно не прекращается после амниотомии.

В процессе любого метода родоразрешения роженица требует особого внимания. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводят мероприятия по борьбе с острой анемией (переливание крови, кровезаменителей), терапию слабости родовой деятельности, оксигенотерапию, сердечные средства и др., осуществляют мероприятия по предупреждению или лечению гипоксии плода и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика для матери и плода при предлежании плацентызависит от своевременной диагностики, квалифицированной и рациональной помощи, а также от многих других причин, влияющих на исход родов. Важно учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. Если при предлежанииплацентыроды протекают с большой кровопотерей, материнская смертность может достигать 3%, а детская - 5%. Более благоприятный исход для матери и плода дает применение операции кесарева сечения.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты(ПОНРП) - это тяжелая акушерская патология, наблюдающаяся в 0,1-0,3% случаев. У многорожавших женщин эта патология возникает в два раза чаще, чем у первородящих.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины отслойки нормально расположенной плацентыможно разделить на две группы: предрасполагающие к ПОНРП и непосредственно вызывающие ПОНРП.

К предрасполагающим причинам относят:

-Изменение сосудистой системы материнского организма. В спиральных артериях возникают тромбы, в межворсинчатом пространстве появляются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. Большое количество этих инфарктов нарушает плацентарное кровообращение и вызывает преждевременную отслойку нормально расположеннойплаценты. Такие изменения наблюдают при тяжелых гестозах (нефропатия, эклампсия), гипертонической и гипотонической болезни, заболеваниях почек, пороках сердца, тиреотоксикозе, туберкулезе, сифилисе, малярии и других хронических инфекциях.

-Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушение связи между ними: эндомиометрит, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитаминозы, перенашивание беременности.

-Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки увеличению размеров плацентарной площадки, что способствует увеличению и истончению самой плаценты(многоводие, многоплодие, крупный плод).

К причинам, непосредственно вызывающим ПОНРП относят:

-Непосредственную травму - падение, удар в живот, наружный поворот плода, грубое исследование и пр.

-Косвенная травма - абсолютная и относительная короткость пуповины, поздний разрыв плодных оболочек, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого плода при многоплодии.

-Нервно-психические факторы - испуг, стресс, возбуждение при половом сношении и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ПОНРП можно объяснить разрывом сосудов, который приводит к нарушению кровообращения в межворсинчатом пространстве, кровотечению и образованию ретроплацентарной гематомы. Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тканей децидуальной оболочки и ворсин, кровь свертывается. Если участок отслойки плацентынебольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы тромбируются маточные сосуды и сдавливаются ворсины. Дальнейшая отслойкаплацентыпрекращается, на месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотреплацентыпосле родов.

При обширной отслойке плацентывозникает большое кровотечение. Если краяплацентысвязаны с маткой, ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, смещается вместе сплацентойв сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление. Стенки матки растягиваются. Все слои стенки матки пропитываются кровью, которая попадает в околоматочную клетчатку и даже в брюшную полость при нарушении целости серозной оболочки матки. Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным.

Если связь между маткой и плацентойнарушена у краяплаценты, то кровь проникает между плодными оболочками и стенкой матки во влагалище, появляется наружное кровотечение. Кровь может попадать и в околоплодные воды, когда нарушена целость плодных оболочек, и повышать тем самым давление в амниотической жидкости, выражающееся в резком напряжении нижнего полюса плодного пузыря. Отслойка всей поверхностиплацентыприводит к быстрой гибели плода.

Предлежание плаценты

в содержание

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ-расположение ее впереди предлежащей части плода. Основные причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортови родов,опухолии аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании плаценты; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. Кроме предлежания, выделяют низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании кровотечениеиз половых путей обычно наблюдается в конце беременности, при неполном-в начале родов.Кровотечениеначинается внезапно и не сопровождается болями. Иногдакровотечениестихает и переходит в длительные, периодические возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения.Кровотечениеприводит к анемии, степень которой соответствует наружной кровопотере. При предлежании плацентыкровотечениепроисходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Однако плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Всякое кровотечениев последние месяцы беременности и в начале родов подозрительно на предлежание плаценты. При наружном акушерском исследовании обращают внимание на относительно высокое стояние предлежащей части. Нередко определяются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагноз уточняют при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики (опасность инфекции) при развернутой операционной. Обычно за внутренним маточным зевом пальпируют губчатую ткань (полное пред-лежание) или губчатую ткань с расположенными рядом гладкими плодными оболочками (неполное предлежание). При закрытой шейке матки диагноз ставят на основании характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. Исследование заканчивают осмотром шейки матки и стенок влагалища с помощью зеркал для исключения возможного кровотечения из этих органов (эрозия, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища). Из методов дополнительной диагностики применяют ультразвуковое исследование, цисто- и вазофафию. Дифференциальную диагностику проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.

Лечение. Беременную с подозрением на предлежание плаценты срочно госпитализируют для обследования и лечения. При умеренном кровотечении во время беременности применяют средства, расслабляющие матку (10-20 мл 25% раствора сульфата магния в/м 2 раза вдень, свечи, содержащие 0,02 г папаверина, 2- 3 раза в день). В последнее время для релаксаций матки при преждевременном развитии родовой деятельности с успехом применяют бета-адреномиметические препараты (партусистен). Показаны препараты, повышающие свертываемость крови (витамин К по 0,015 г 3 раза в день; переливание крови малыми дозами по 100 мл;

аскорбиновая кислота - 300 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы в/в). В связи с возможностью кровотечения необходимо строгое соблюдение постельного режима. Беременную нельзя выписывать из стационара из-за опасности возникновения кровотечения.

Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении показано абдоминальное кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. При недостаточной родовой деятельности накладывают кожно-головные щипцы. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части при отсутствии условий для кесарева сечения можно крайне осторожно попытаться низвести ножку и подвесить к ней груз до 200 г. Экстракция плода при неполном раскрытии шейки матки абсолютно противопоказана (разрыв матки!}. Последовый и ранний послеродовой периоды часто осложняются гипотоническимкровотечением, поэтому необходимо активное ведение 3-го периода родов - 1 мл в/вокситоцина(5 ЕД) в 20 мл 40% раствора глюкозы или 1 млметилэргометринавместе с 40% раствором глюкозы. После рождения последа во всех случаях осматривают шейку матки с помощью зеркал.

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов беременных, гипертоническая болезнь, нефриты и др.), воспалительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гиповитаминозы), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку матки кровью. Если кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тромбопластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриногенемии.

Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, маткастановится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника,перитонитомвследствие прободения органа.

Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к ампутации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3-м периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). Проводят профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген(до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора в/в), свежую донорскую кровь, сухую плазму.

Начало формы

Конец формы

studfiles.net

Предлежание плаценты: причины, симптомы, диагностика, лечение

Для нормального течения беременности и правильного развития плода необходимо несколько факторов. Главенствующее место которое занимает «детское место» или плацента. От ее состояния зависит жизнь и здоровье будущего ребенка. Диагноз «предлежание плаценты» свидетельствует об отклонении ее нормального строения.

Определение предлежания плаценты у беременных

Предлежание плаценты – это нарушение локализации плаценты, которая располагается таким образом, что полностью или частично блокирует цервикальный канал.

Нетипичное расположение является препятствием для естественных родов и грозит тяжелыми осложнениями для плода и будущей матери.

Предлежание плаценты повышает риск летального исхода, поэтому беременные с установленным диагнозом находятся на особом врачебном контроле.

Классификация предлежания

В норме плацента прикреплена к задней стенке матки. Аномальное расположение временного органа классифицируется по месту локализации и перекрытию канала.

Предлежание может быть полное или частичное.

  1. Низкое предлежание – плацента располагается настолько низко, что ее край располагается очень близко к цервикальному каналу (приблизительно 6-7 см), но его не касается. Расположение плаценты может измениться, например, опуститься полностью, перекрыв канал, либо подняться вверх. При низкой плацентации осложнений в родах не наблюдается.
  2. Краевое предлежание – край плаценты касается маточного перешейка, но полностью не перекрывает его.
  3. Неполное боковое – выход из полости матки перекрывается плацентой более чем на 60 % (если точнее – 68 % или 2/3 просвета).
  4. Центральное предлежание плаценты – самый опасный вид плацентации. Полное закрытие просвета маточного канала препятствует естественным родам. Кроме этого аномалия угрожает развитием кровотечения из-за неспособности растягиваться, в отличие от цервикального канала. Полное предлежание плаценты грозит неблагоприятному исходу беременности при неквалифицированной или несвоевременной помощи.

Причины предлежания

Точных причин, провоцирующих патологию, не выявлено.

В результате исследований, были определены «стимулирующие» факторы, под действием которых, возможно, происходит нарушение локализации :

  • Поздняя беременность, когда матери на момент рождения малыша более 35 лет;
  • Длительное отсутствие беременности по причине первичного или вторичного бесплодия;
  • Мультипаритет;
  • Многоплодная беременность (особенно опасно при вынашивании трех плодов);
  • Операция кесарева сечения в анамнезе, а также другие виды хирургических вмешательств на детородных органах;
  • Увеличивается риск предлежания при частых беременностях с короткими промежутками;
  • Низкое расположение яйцеклетки, которая после оплодотворения по каким-либо причинам имплантируется в нижнем сегменте;
  • Беременность при помощи современных вспомогательных технологий репродукции – ЭКО.

Пагубные пристрастия и вредные привычки, только повышают риск неправильной плацентации.

Употребление наркотических или лекарственных средств способствует не только аномальному расположению, но и нарушению строения временного органа.

Какие беременные входят в группу риска возникновения патологии

Группа повышенного риска развития аномальной плацентации, представлена следующими категориями беременных:

  • Возраст матери более 35 лет;
  • Беременные азиатского происхождения;
  • Беременность плодом мужского пола (ХУ хромосомы);
  • Развитие патологии в предыдущие беременности (риск полного или частичного предлежания увеличивается в 4 раза).

Симптомы предлежания плаценты

Основной признак, свидетельствующий об предлежании детского места – развитие кровотечения без болезненных ощущений.

Появление вагинальной крови может наблюдаться в любой срок гестации. В большинстве случаев патология регистрируется с 12 по 20 неделю беременности.

  • Развивается железодефицитная анемия;
  • Гипотония;
  • Матка при пальпации становится мягче;
  • Тонус матки остается неизменным;
  • Кровотечение появляется внезапно, и зачастую в период ночного сна.

Для полного предлежания плаценты характерны следующие признаки:

  • алый цвет крови;
  • внезапное явление и прекращение кровянистых выделений;
  • полное отсутствие болезненности.

Клиническое проявление патологии может быть вызвано несколькими факторами. Например, принятие горячей ванны, превышение физической нагрузки, кашель или половая близость.

Диагностика и степени предлежания у беременных

Выявить патологию можно только с помощью ультразвуковой диагностики. Согласно результатам трансвагинальной эхографии выделяют 4 степени патологии:

  • при 1 степени плацента располагается в нижнем сегменте, расстояние до цервикального канала составляет 3 см;
  • для 2 степени характерно касание края детского места маточного зева без перекрытия просвета;
  • 3 степень — внутренний зев перекрывается краем плаценты таким образом, что ее расположение ассиметрично, то есть переходит на другую (противоположную) часть сегмента;
  • При диагностировании 4 степени плацентации детское место располагается асимметрично, захватывая переднюю и заднюю стенки полости матки. Канал полностью перекрыт центральной частью.
  • Благодаря УЗИ выявляется не только характер предлежания, но и размер плаценты, ее структура. Проводится оценка состояние плода и решается вопрос о тактике лечения.

Кроме УЗИ проводится лабораторное исследование крови и сбор анамнеза беременной.

При подозрении на предлежание гинекологический осмотр не проводится. Повышается риск открытия кровотечения.

Лечение патологии во время беременности

Медикаментозной терапии для устранения патологии не существует.

Основное лечение заключается в соблюдении щадящего режима и врачебного контроля.

Аномальная плацентация повышает риск преждевременных или ранних родов. Задача врачей в этом случае не допустить такого развития событий и пролонгировать беременность как можно дольше.

Терапия направлена на сохранение беременности:

  • Спазмолитики;
  • Гормонотерапия;
  • Седативные препараты;
  • Лекарственные препараты для повышения свертываемости крови;
  • Витаминотерапия;
  • В некоторых случаях — плазмаферез или переливание Er-массы;
  • При полном центральном предлежании беременную госпитализируют для постоянного контроля за ее состоянием и за состоянием плода.

При установленном диагнозе беременной следует воздержаться от любых видов нагрузки, интимной  близости и соблюдать постельный режим.

Последствия  ПП для плода

  • Аномалии органов;
  • Анемия;
  • Задержка внутриутробного развития;
  • Билирубинемия;
  • Недостаточная масса тела;
  • Неправильное положение плода в материнской утробе;
  • Необходимость в реанимационных мероприятиях;
  • Задержка умственного восприятия;
  • Неонатальная смертность 1-2 %, антенатальная – 0,3%.

Осложнения для матери

  • Кровотечение в родов периоде;
  • Отслойка плаценты;
  • Приращение детского места к другим органом. При такой патологии для спасения материнской жизни требуется гистерэктомия – удаление матки;
  • Сепсис;
  • Эндометрит послеродовой;
  • Экстренное переливание крови (тромбомассы и плазмы);
  • Тромбофлебит.

Как рожать с предлежанием плаценты

Беременную с предлежанием плаценты могут пустить в естественные роды, только в том случае, если детское место поменяло свою местонахождение и поднялось выше. В других случаях показано кесарево сечение.

ОКС проводится в сроке от 37 недель, после определения степени зрелости  легких плода. При тяжелом течении беременности и ухудшении состояния плода операцию проводят раньше положенного срока.

При хирургическом вмешательстве строго контролируются показатели АЧТВ, фибриногена и ПВ.

Автор: Елена Юрьевна, акушер-гинеколог высшей категории Специально для сайта kakrodit.ru

Видео: предлежание плаценты

kakrodit.ru


Смотрите также