Респираторный дистресс синдром новорожденных
Респираторный дистресс-синдром плода и новорожденного: когда первый вздох дается с трудом
Время, необходимое для полного развития всех органов ребенка во внутриутробном периоде, составляет 40 недель. Если младенец родится раньше этого срока, его легкие будут сформированы недостаточно для полноценного дыхания. Это вызовет нарушение всех функций организма.
При недостаточном развитии легких возникает респираторный дистресс-синдром новорожденных. Обычно он развивается у недоношенных детей. Такие младенцы не могут полноценно дышать, и их органы испытывают недостаток кислорода.
Это заболевание также называется болезнью гиалиновых мембран.
Почему возникает патология
Причины заболевания – недостаток или изменение свойств сурфактанта. Это поверхностно-активное вещество, обеспечивающее эластичность и упругость легких. Он выстилает изнутри поверхность альвеол – дыхательных «мешочков», через стенки которых происходит обмен кислорода и углекислого газа. При недостатке сурфактанта альвеолы спадаются, и дыхательная поверхность легких уменьшается.
Дистресс-синдром плода также может быть вызван генетическими заболеваниями и врожденными аномалиями развития легких. Это очень редкие состояния.
Легкие начинают окончательно формироваться после 28 недели беременности. Чем раньше произойдут преждевременные роды, тем выше риск патологии. Особенно часто страдают мальчики. Если ребенок родится раньше 28 недели, заболевание у него практически неизбежно.
Другие факторы риска патологии:
Механизм развития (патогенез)
Болезнь является самой частой патологией новорожденных. Она связана с недостатком сурфактанта, что ведет к спадению участков легкого. Дыхание становится неэффективным. Снижение концентрации кислорода в крови приводит к повышению давления в легочных сосудах, а легочная гипертензия усиливает нарушение образования сурфактанта. Возникает «порочный круг» патогенеза.
Патология сурфактанта имеется у всех плодов до 35 недели внутриутробного развития. Если имеется хроническая гипоксия, этот процесс выражен сильнее, и даже после рождения клетки легких не могут вырабатывать достаточное количество этого вещества. У таких малышей, а также при глубокой недоношенности, развивается дистресс-синдром новорожденных 1 типа.
Более частый вариант – неспособность легких вырабатывать достаточное количество сурфактанта сразу после рождения. Причиной этого становится патология родов и кесарево сечение. В таком случае нарушается расправление легких при первом вдохе, что и мешает запуску нормального механизма образования сурфактанта. РДС 2-го типа возникает при асфиксии в родах, родовой травме, оперативном родоразрешении.
У недоношенных малышей нередко оба вышеописанных типа сочетаются.
Нарушение работы легких и повышение давления в их сосудах вызывают интенсивную нагрузку на сердце новорожденного. Поэтому могут возникать проявления острой сердечной недостаточности с формированием кардиореспираторного дистресс-синдрома.
Иногда у детей первых часов жизни возникают или проявляются другие заболевания. Даже если легкие после рождения функционировали нормально, сопутствующая патология приводит к недостатку кислорода. Это запускает процесс повышения давления в легочных сосудах и нарушение кровообращения. Такое явление называется острым респираторным дистресс-синдромом.
Адаптационный период, в течение которого легкие новорожденного приспосабливаются к дыханию воздухом и начинают вырабатывать сурфактант, у недоношенных детей удлинен. Если мать ребенка здорова, он составляет 24 часа. При болезни женщины (например, диабете) период адаптации составляет 48 часов. В течение всего этого времени у ребенка могут проявиться дыхательные нарушения.
Проявления патологии
Заболевание проявляется сразу после рождения ребенка или в течение первых суток его жизни.
Симптомы дистресс-синдрома:
- синюшность кожи;
- раздувающиеся ноздри при дыхании, трепетание крыльев носа;
- западение податливых участков грудной клетки (мечевидного отростка и области под ним, межреберных промежутков, зон над ключицами) на вдохе;
- быстрое поверхностное дыхание;
- уменьшение количества выделяемой мочи;
- «стоны» при дыхании, возникающие вследствие спазма голосовых связок, или «экспираторное хрюканье».
Дополнительно врач фиксирует такие признаки, как низкий тонус мышц, снижение артериального давления, отсутствие стула, изменение температуры тела, отечность лица и конечностей.
Диагностика
Для подтверждения диагноза неонатолог назначает такие исследования:
- анализ крови с определением лейкоцитов и С-реактивного протеина;
- постоянная пульсоксиметрия для определения содержания кислорода в крови;
- содержание в крови газов;
- посев крови «на стерильность» для проведения дифференциальной диагностики с сепсисом;
- рентгенография легких.
Изменения на рентгенограмме неспецифичны именно для этого заболевания. Они включают затемнение легких с участками просветления в области корней и сетчатый рисунок. Такие признаки бывают при раннем сепсисе и пневмонии, однако рентгенограмма делается всем новорожденным с дыхательными нарушениями.
Дистресс-синдром плода в родах дифференцируют с такими заболеваниями:
- временное тахипноэ (учащение дыхания): возникает обычно у доношенных детей после кесарева сечения, быстро исчезает, не требует введения сурфактанта;
- ранний сепсис или врожденная пневмония: симптомы очень напоминают РДС, но имеются признаки воспаления в крови и очаговые тени на рентгенограмме легких;
- мекониальная аспирация: появляется у доношенных детей при вдыхании мекония, имеет специфические рентгенологические признаки;
- пневмоторакс: диагностируется рентгенологически;
- легочная гипертензия: повышение давления в легочной артерии, не имеет характерных для РДС признаков на рентгене, диагностируется с помощью УЗИ сердца;
- аплазия (отсутствие), гипоплазия (недоразвитие) легких: диагностируется еще до родов, в послеродовом периоде легко распознается при рентгенографии;
- диафрагмальная грыжа: на рентгене определяется смещение органов из брюшной полости в грудную.
Лечение
Неотложная помощь при дистресс-синдроме плода заключается в согревании только что родившегося ребенка и постоянном контроле его температуры. Если роды произошли ранее 28 недели, младенца сразу же помещают в специальный пластиковый пакет или оборачивают полиэтиленовой пленкой. Рекомендуется как можно позднее пересекать пуповину, чтобы до начала интенсивного лечения ребенок получал кровь от матери.
Сразу же начинается поддержка дыхания малыша: при отсутствии дыхания или его неполноценности проводится продленное раздувание легких, а затем осуществляется постоянная подача воздуха. При необходимости начинают искусственную вентиляцию с помощью маски, а при ее неэффективности – специального аппарата.
Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом проводится в отделении интенсивной терапии совместными усилиями неонатолога и реаниматолога.
Существуют 3 основных метода лечения:
- Заместительная терапия препаратами сурфактанта.
- Искусственная вентиляция легких.
- Кислородотерапия.
Введение сурфактанта проводят от 1 до 3 раз в зависимости от тяжести состояния младенца. Его можно вводить через интубационную трубку, расположенную в трахее. Если ребенок дышит самостоятельно, лекарство вводится в трахею через тонкий катетер.
В России зарегистрировано 3 препарата сурфактанта:
- Куросурф;
- Сурфактант БЛ;
- Альвеофакт.
Данные препараты получают от животных (свиньи, коровы). Наилучшим эффектом обладает Куросурф.
После введения сурфактанта начинают вентиляцию легких через маску или носовую канюлю. Затем ребенка переводят на CPAP-терапию. Что это такое? Это метод поддержания постоянного давления в воздухоносных путях, что препятствует спадению легких. При недостаточной эффективности проводится искусственная вентиляция легких.
Целью лечения является стабилизация дыхания, которая обычно наступает на 2-3 день. После этого разрешается грудное вскармливание. Если сохраняется одышка с частотой дыхания более 70 в минуту, кормить малыша из соски нельзя. При задержке обычного кормления младенца обеспечивают питанием с помощью внутривенных вливаний специальных растворов.
Все эти меры проводятся в соответствии с международными стандартами, в которых четко определены показания и последовательность процедур. Чтобы лечение респираторного дистресс-синдрома новорожденных было эффективным, его нужно проводить в специально оснащенных учреждениях с хорошо подготовленным персоналом (перинатальных центрах).
Профилактика
Женщины, у которых есть риск преждевременных родов, должны быть вовремя госпитализированы в перинатальный центр. Если это невозможно, следует заранее создать условия для выхаживания новорожденного в том родильном доме, где будут приняты роды.
Своевременные роды – лучшая профилактика дистресс-синдрома плода. Чтобы снизить риск преждевременных родов, необходимо квалифицированное акушерское наблюдения за течением беременности. Женщина не должна курить, употреблять алкоголь или наркотические вещества. Не следует пренебрегать подготовкой к беременности. В частности, необходимо своевременно скорректировать течение хронических заболеваний, таких как диабет.
Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при высоком риске преждевременных родов заключается в применении кортикостероидов. Эти препараты способствуют более быстрому развитию легких и образованию сурфактанта. Их вводят на сроке 23-34 недели внутримышечно 2-4 раза. Если через 2-3 недели угроза преждевременных родов сохраняется, а срок беременности еще не достиг 33 недель, введение кортикостероидов повторяют. Препараты противопоказаны при язвенной болезни у матери, а также любой вирусной или бактериальной инфекции у нее.
До завершения курса гормонов и для перевозки беременной в перинатальный центр показано введение токолитиков – средств, снижающих сократимость матки. При преждевременном излитии вод назначают антибиотики. При короткой шейке матки или уже перенесенных преждевременных родах используется прогестерон, позволяющий удлинить время беременности.
Кортикостероиды также назначают в 35-36 недель при запланированном кесаревом сечении. Это позволяет снизить риск нарушений дыхания у младенца после операции.
За 5-6 часов до кесарева вскрывают плодный пузырь. Это стимулирует нервную систему плода, которая запускает синтез сурфактанта. Во время операции важно извлекать головку ребенка как можно бережнее. При глубокой недоношенности головку извлекают прямо в пузыре. Это предохраняет от травмы и последующих дыхательных нарушений.
Возможные осложнения
Респираторный дистресс-синдром может быстро ухудшить состояние новорожденного в течение первых дней его жизни и даже стать причиной летального исхода. Вероятные последствия патологии связаны с недостатком кислорода или с неправильной тактикой лечения, к ним относятся:
- скопление воздуха в средостении;
- умственная отсталость;
- слепота;
- тромбоз сосудов;
- кровоизлияния в мозг или легкие;
- бронхолегочная дисплазия (неправильное развитие легких);
- пневмоторакс (попадание воздуха в полость плевры со сдавлением легкого);
- заражение крови;
- почечная недостаточность.
Осложнения зависят от тяжести заболевания. Они могут быть выражены значительно или вообще не проявиться. Каждый случай индивидуален. Необходимо получить подробную информацию у лечащего врача по дальнейшей тактике обследования и лечения малыша. Матери ребенка понадобится поддержка близких. Будет полезна и консультация психолога.
ginekolog-i-ya.ru
Дистресс-синдром у новорожденных
Дыхательная функция является жизненно необходимой, поэтому при рождении она оценивается по шкале Апгар наряду с другими важными показателями. Проблемы с дыханием иногда приводят к серьезным осложнениям, в результате которых в определенных ситуациях приходится в полном смысле бороться за жизнь.
Одной из таких серьезных патологий является респираторный дистресс-синдром новорожденных — состояние, при котором развивается дыхательная недостаточность в первые часы или даже минуты после рождения. В большинстве случаев проблемы с дыханием возникают у недоношенных детей.
Существует такая закономерность: чем меньше гестационный срок (количество полных недель от зачатия до рождения) и вес новорожденного, тем большая вероятность развития респираторного дистресс-синдрома (РДС). Но почему так происходит?
Причины возникновения и механизм развития
Современная медицина на сегодняшний день считает, что главной причиной развития дыхательной недостаточности остается незрелость легких и пока еще несовершенная работа сурфактанта.
Может быть и так, что сурфактанта достаточно, но существует дефект в его строении (в норме он на 90% состоит из жиров, а остальное приходится на белки), отчего он не справляется со своим предназначением.
Увеличить риск развития РДС могут следующие факторы:
- Глубокая недоношенность, особенно это касается детей, родившихся раньше 28-й недели.
- Если беременность многоплодная. Риск существует для второго малыша из двойни и для второго и третьего из тройни.
- Родоразрешение путем кесарева сечения.
- Большие кровопотери в родах.
- Тяжелые заболевания у матери, такие как сахарный диабет.
- Внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, инфекции (внутриутробные и не только), такие как стрептококковая, способствующая развитию пневмонии, сепсис и т. д.
- Аспирация мекониевыми массами (состояние, когда ребенок заглатывает околоплодные воды с меконием).
Важная роль сурфактанта
Сурфактант представляет собой смесь поверхностно-активных веществ, ложащуюся ровным слоем на легочные альвеолы. Он играет незаменимую роль в процессе дыхания, уменьшая поверхностное натяжение. Чтобы альвеолы слаженно работали и не спадались во время выдоха, им необходима смазка. В противном случае ребенку при каждом вдохе придется затрачивать много усилий на расправление легких.
Сурфактант жизненно необходим для поддержания нормального дыхания Находясь в материнской утробе, малыш «дышит» через пуповину, но уже на 22-23-й неделе легкие начинают готовиться к полноценной работе: запускается процесс выработки сурфактанта, и говорят о так называемом созревании легких. Однако достаточно его вырабатывается лишь к 35-36 неделе беременности. Детки, рожденные раньше этого срока, попадают в группу риска по развитию РДСН.
Виды и распространенность
С респираторным дистрессом борются примерно у 6 % детей. РДС наблюдается приблизительно в 30-33% у недоношенных малышей, в 20-23% ‒ у родившихся позже срока и только в 4% случаев ‒ у доношенных.
Различают:
- Первичный РДС — возникает у недоношенных на фоне дефицита сурфактанта.
- Вторичный РДС — развивается вследствие наличия других патологий или присоединения инфекций.
Симптомы
Клиническая картина разворачивается непосредственно после родов, через несколько минут или часов. Все симптомы указывают на острую дыхательную недостаточность:
- Тахиапноэ — дыхание с частотой выше 60 вдохов в минуту, с периодическими остановками.
- Раздувание крыльев носа (вследствие пониженного аэродинамического сопротивления), а также втяжение межреберных промежутков и в целом грудной клетки при вдохе.
- Синюшность кожных покровов, посинение носогубного треугольника.
- Дыхание тяжелое, на выдохе слышны «хрюкающие» шумы.
Для оценки тяжести симптомов используют таблицы, например шкала Даунса:
При оценке до 3-х баллов говорят о легком расстройстве дыхания; если же баллов набирается > 6, то речь идет о тяжелом состоянии, требующем незамедлительных реанимационных мер Диагностика
Респираторный дистресс-синдром у новорожденных — это, можно сказать, симптом. Чтобы лечение было эффективным, необходимо установить истинную причину подобного состояния. Вначале проверяют «версию» о возможной незрелости легких, нехватке сурфактанта, а также смотрят, есть ли врожденные инфекции. Если эти диагнозы не подтвердились, обследуют на наличие врожденных пороков сердца и других заболеваний.
Чтобы поставить правильный диагноз, учитывают следующую информацию:
Советуем почитать:Синдром двигательных нарушений у детей- Анамнез беременности и общего состояния матери. Обращают внимание на возраст роженицы, есть ли у нее хронические заболевания (в частности, диабет), инфекционные болезни, как протекала беременность, ее срок, результаты УЗИ и анализов во время вынашивания плода, какие лекарства мама принимала. Есть ли многоводие (или маловодие), какая беременность по счету, как протекали и закончились предыдущие.
- Родовая деятельность была самостоятельная или путем кесарева сечения, предлежание плода, характеристика амниотической жидкости, время безводного промежутка, частота сердечных сокращений у ребенка, была ли у матери лихорадка, кровотечение, делали ли ей анестезию.
- Состояние новорожденного. Оценивается степень недоношенности, состояние большого родничка, выслушиваются легкие и сердце, проводится оценка по шкале Апгар.
Также для диагностики используют следующие показатели:
- Рентген легких, очень информативен. На снимке присутствуют затемнения, обычно они симметричные. Легкие уменьшены в объеме.
- Определение коэффициента лецитина и сфингомиелина в околоплодных водах. Считается, что если он меньше 1, то очень велика вероятность развития РДС.
- Измерение уровня насыщенного фосфатидилхолина и фосфатидилглицерина. Если их количество резко снижено или веществ нет вообще, существует большой риск развития РДС.
Лечение
Выбор терапевтических мероприятий будет зависеть от ситуации. Респираторный дистресс-синдром у новорожденных — это состояние, требующее проведения реанимационных мер, включающих обеспечение проходимости дыхательных путей и восстановаления нормального дыхания.
Сурфактантотерапия
Одним из эффективных методов лечения считается введение сурфактанта недоношенному ребенку в трахею в первый так называемый золотой час жизни. Например, используют препарат Куросурф, являющийся натуральным сурфактантом, полученным из легких свиньи.
Суть манипуляции заключается в следующем. Перед введением флакон с веществом нагревают до 37 градусов и переворачивают его вверх дном, стараясь не встряхивать. Данную суспензию набирают с помощью шприца с иглой и вводят в нижний отдел трахеи через интубационную трубку. После процедуры выполняется ручная вентиляция на протяжении 1-2 минут. При недостаточном эффекте или его отсутствии повторную дозу вводят спустя 6-12 часов.
Подобная терапия имеет неплохие результаты. Она повышает выживаемость новорожденных. Однако у процедуры есть противопоказания:
- артериальная гипотония;
- шоковое состояние;
- отек легких;
- легочное кровотечение;
- пониженная температура;
- декомпенсированный ацидоз.
Один из препаратов сурфактанта В таких критических ситуациях прежде всего необходимо стабилизировать состояние младенца, а потом уже приступать к лечению. Стоит отметить, что наиболее эффективные результаты сурфактантотерапия дает в первые часы жизни. Еще один недостаток — дороговизна препарата.
CPAP-терапия
Это метод создания постоянного положительного давления в респираторных путях. Применяется при легких формах РДС, тогда, когда только развиваются первые признаки дыхательной недостаточности (ДН).
ИВЛ
Если CPAP-терапия оказывается неэффективной, ребенка переводят на ИВЛ (искусственное вентилирование легких). Некоторые показания к ИВЛ:
- нарастающие приступы апноэ;
- судорожный синдром;
- оценка больше 5 баллов по Сильверману.
Необходимо учитывать, что применение ИВЛ в лечении детей неизбежно приводит к повреждению легких и таким осложнениям, как пневмонии. При проведении ИВЛ обязательно ведется мониторинг жизненных показателей и функционирования организма малыша.
Общие принципы терапии
- Температурный режим. Чрезвычайно важно не допустить потери тепла у ребенка с РДС, поскольку охлаждение способствует уменьшению выработки сурфактанта и учащению приступов апноэ. Младенца после рождения заворачивают в теплую стерильную пеленку, промокают остатки околоплодных вод на коже и помещают его под лучистый источник тепла, после чего транспортируют в кувез. На голову обязательно нужно надеть шапочку, так как с данной части тела идут большие потери тепла и воды. При осмотре ребенка в кувезе следует избегать резких перепадов температур, поэтому осмотр должен быть максимально коротким, с минимальными прикосновениями.
- Достаточная влажность в помещении. Ребенок теряет влагу через легкие и кожу, и, если он родился с маленькой массой (
- Нормализация показателей газового состава крови. С этой целью используют кислородные маски, аппарат для ИВЛ и другие варианты поддержания дыхания.
- Правильное кормление. При тяжелой форме РДС новорожденного в первые сутки «кормят» путем введения инфузионных растворов парентерально (например, раствора глюкозы). Объем вводится совсем небольшими порциями, поскольку при рождении наблюдается задержка жидкости. Грудное молоко или адаптированные молочные смеси включают в рацион питания, ориентируясь на состояние малыша: насколько развит у него сосательный рефлекс, есть ли длительные апноэ, срыгивания.
- Гормонотерапия. Используют препараты глюкокортикоиды с целью ускорения созревания легких и выработки собственного сурфактанта. Однако на сегодняшний день от такой терапии отходят в виду многих побочных эффектов.
- Антибиотикотерапия. Всем детям с РДС назначается курс антибактериальной терапии. Это связано с тем, что клиническая картина РДС очень похожа на симптомы при стрептококковой пневмонии, а также с использованием в лечении аппарата для ИВЛ, применение которого нередко сопровождается инфицированием.
- Применение витаминов. Назначается витамин E для снижения риска развития ретинопатий (сосудистых нарушений в сетчатке глаза). Введение витамина А помогает избежать развитие некротизирующего энтероколита. Снизить риск возникновения бронхолегочных дисплазий помогает назначение рибоксина и инозитола.
Помещение ребенка в кувез и бережный уход за ним — один из основных принципов выхаживания недоношенных Профилактика
Женщинам, у которых существует угроза прерывания беременности на 28-34 неделях, назначается гормонотерапия (обычно используют дексаметазон или бетаметазон по схеме). Также необходимо своевременное лечение имеющихся хронических и инфекционных заболеваний у беременной.
Если врачи предлагают лечь на сохранение, не стоит отказываться. Ведь увеличение срока беременности и недопущение преждевременных родов позволяет выиграть время и снизить риск возникновения респираторного дистресс-синдрома при рождении.
Прогноз
В большинстве случаев прогноз благоприятный, и ко 2-4 дню жизни наблюдается постепенное выздоровление. Однако роды на маленьких сроках гестации, рождение младенцев с массой тела меньше 1000 г, осложнения из-за сопутствующих патологий (энцефалопатии, сепсиса) делают прогноз менее радужным. При отсутствии своевременной медицинской помощи или наличии перечисленных факторов ребенок может погибнуть. Летальный исход составляет приблизительно 1%.
В виду этого беременной женщине следует ответственно относиться к вынашиванию и рождению ребенка, не пренебрегать обследованием, наблюдением в женской консультации и своевременно лечиться от инфекционных болезней.
mladeni.ru
Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (36) 2011
Респираторный дистресс-синдром (РДС) является наиболее встречающимся патологическим состоянием у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и чем чаще возникают патологические состояния, связанные с патологией систем дыхания, кровообращения и ЦНС. Заболевание полиэтиологично.
В основе патогенеза респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) лежит дефицит или незрелость сурфактанта, что приводит к диффузному ателектазированию. Это, в свою очередь, способствует снижению легочного комплайенса, увеличению работы дыхания, усилению легочной гипертензии, вследствие чего возникает гипоксия, усиливающая легочную гипертензию, в результате снижается синтез сурфактанта, т.е. возникает порочный круг.
Дефицит и незрелость сурфактанта имеются у плода в гестационном сроке менее 35 недель. Хроническая внутриутробная гипоксия усиливает и удлиняет этот процесс. У недоношенных детей (особенно глубоко недоношенных) имеет место первый вариант течения РДСН. Даже если процесс родов прошел без отклонений, у них может развиться развернутая клиника РДС в последующем, потому что их пневмоциты II типа синтезируют незрелый сурфактант и очень чувствительны к любой гипоксии.
Другой, гораздо чаще встречающийся вариант РДС, характерный для новорожденных, отличается снижением возможности пневмоцитов лавинообразно синтезировать сурфактант сразу после рождения. Этиотропными здесь являются факторы, нарушающие физиологическое течение родов. При нормальных родах через естественные родовые пути возникает дозированная стимуляция симпатоадреналовой системы. Расправление легких при эффективном первом вдохе способствует снижению давления в малом круге кровообращения, улучшению перфузии пневмоцитов и усилению их синтетических функций. Любое отклонение от нормального течения родов, даже плановое оперативное родоразрешение, может вызвать процесс недостаточного синтеза сурфактанта с последующим развитием РДС.
Наиболее частой причиной развития этого варианта РДС является острая асфиксия новорожденных. РДС сопутствует этой патологии, вероятно, во всех случаях. РДС также возникает при аспирационных синдромах, тяжелой родовой травме, диафрагмальной грыже, часто при родоразрешении путем кесарева сечения.
Третьим вариантом развития РДС, характерного для новорожденных, является сочетание предшествующих видов РДС, которое встречается довольно часто у недоношенных.
Об остром респираторном дистресс-синдроме (АRDS) можно думать в тех случаях, когда ребенок перенес процесс родов без отклонений, а в последующем у него развернулась картина какого-либо заболевания, которое способствовало развитию гипоксии любого генеза, централизации кровообращения, эндотоксикоза.
Следует учитывать еще, что период острой адаптации у новорожденных, родившихся недоношенными или больными, увеличивается. Считают, что период максимального риска проявлений нарушений дыхания у таких детей, родившихся от здоровых матерей, составляет 24 часа, а у родившихся от больных он длится в среднем до конца 2-х суток. При сохраняющейся высокой легочной гипертензии у новорожденных долго сохраняются фатальные шунты, способствующие развитию острой сердечной недостаточности и легочной гипертензии, которые являются важным компонентом в формировании РДС у новорожденных.
Таким образом, при первом варианте развития РДСН пусковым моментом является дефицит и незрелость сурфактанта, при втором — сохраняющаяся высокая легочная гипертензия и обусловленный ею нереализованный процесс синтеза сурфактанта. При третьем варианте (смешанном) эти два момента сочетаются. Вариант формирования ARDS обусловлен развитием «шокового» легкого.
Все эти варианты РДС отягощаются в раннем неонатальном периоде ограниченными возможностями гемодинамики новорожденного.
Это способствует существованию такого термина, как «кардиореспираторный дистресс-синдром» (КРДС).
Для более эффективной и рациональной терапии критических состояний у новорожденных следует разграничивать варианты формирования РДС.
В настоящее время основным методом интенсивной терапии РДСН является респираторная поддержка. Чаще всего при этой патологии приходится начинать с «жестких» параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которых, помимо опасности баротравмы, еще существенно угнетается и гемодинамика. Чтобы избежать «жестких» параметров ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях, следует начинать ИВЛ превентивно, не дожидаясь развития интерстициального отека легких и тяжелой гипоксии, т.е. тех состояний, когда развивается ARDS.
В случае предполагаемого развития РДС сразу после рождения следует или смоделировать эффективный «первый вдох», или пролонгировать эффективное дыхание (у недоношенных детей) с проведением заместительной терапии сурфактантом. В этих случаях ИВЛ не будет столь «жесткой» и длительной. У ряда детей появится возможность после кратковременной ИВЛ проводить СДППДВ через биназальные канюли до того времени, пока пневмоциты не смогут нарабатывать достаточное количество зрелого сурфактанта.
Превентивное начало ИВЛ с ликвидацией гипоксии без использования «жесткой» ИВЛ позволит более эффективно применять препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения.
При таком варианте начала ИВЛ создаются условия для более раннего закрытия фетальных шунтов, что будет способствовать улучшению центральной и внутрилегочной гемодинамики.
II. Диагностика
А. Клинические признаки:
1. Симптомы дыхательной недостаточности, тахипноэ, вздутие грудной клетки, раздувание крыльев носа, затруднения при выдохе и цианоз.
2. Другие симптомы, например гипотензия, олигурия, мышечная гипотония, нестабильность температуры, парез кишечника, периферические отеки.
3. Недоношенность при оценке гестационного возраста.
В течение первых часов жизни ребенку каждый час проводится клиническая оценка по модифицированной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике течения РДС и необходимом объеме респираторной помощи (табл. 1).
Б. Рентгенограмма грудной клетки. Характерные узловые или круглые затемнения и воздушная бронхограмма свидетельствуют о диффузных ателектазах.
В. Лабораторные признаки:
1. Соотношение лецитин/сфингомиелин (Л/С) в амниотической жидкости менее 2,0 и отрицательные результаты пробы со встряхиванием при исследовании амниотической жидкости и желудочного аспирата. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может развиться при Л/С более 2,0.
2. Отсутствие фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости.
Кроме того, при появлении первых признаков РДС следует исследовать Hb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, по возможности — кислотно-основное состояние (КОС) и газы крови.
III. Течение заболевания
А. Дыхательная недостаточность, нарастающая в течение 24–48 часов, а затем стабилизирующаяся.
Б. Разрешению часто предшествует увеличение темпа диуреза между 60-м и 90-м часом жизни.
IV. Профилактика
При преждевременных родах в сроке 28–34 недели следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путем применения бета-миметиков, спазмолитиков либо сернокислой магнезии, после чего провести терапию глюкокортикоидами по одной из следующих схем:
— бетаметазон по 12 мг в/м через 12 часов дважды;
— дексаметазон по 5 мг в/м каждые 12 часов, 4 введения;
— гидрокортизон по 500 мг в/м каждые 6 часов, 4 введения. Эффект наступает через 24 часа и длится в течение 7 дней.
При пролонгированной беременности следует еженедельно вводить бета- или дексаметазон по 12 мг внутримышечно. Противопоказанием для применения глюкокортикоидов является наличие у беременной вирусной или бактериальной инфекции, а также язвенной болезни.
При использовании глюкокортикоидов следует проводить мониторинг сахара крови.
При предполагаемом родоразрешении путем кесарева сечения при наличии условий родоразрешение следует начинать с амниотомии, проводимой за 5–6 часов до операции, с целью стимуляции симпатоадреналовой системы плода, которая стимулирует его сурфактантную систему. При критическом состоянии матери и плода амниотомия не проводится!
Профилактике способствует бережное извлечение головки плода при кесаревом сечении, а у глубоко недоношенных детей — извлечение головки плода в плодном пузыре.
V. Лечение
Цель терапии РДС — поддержать новорожденного, пока не наступит разрешение заболевания. Потребление кислорода и продукцию углекислоты можно уменьшить, поддерживая оптимальный температурный режим. Поскольку функция почек в этот период может быть нарушена, а перспирационные потери увеличиваются, очень важно тщательно поддерживать водно-электролитный баланс.
А. Поддержание проходимости дыхательных путей:
1. Положите новорожденного, слегка разогнув голову. Поворачивайте ребенка. Это улучшает дренаж трахеобронхиального дерева.
2. Отсасывание из трахеи требуется для санации трахеобронхиального дерева от густой мокроты, появляющейся в экссудативную фазу, которая начинается приблизительно с 48 часов жизни.
Б. Кислородотерапия:
1. Согретая, увлажненная и обогащенная кислородом смесь подается новорожденному в палатку или через эндотрахеальную трубку.
2. Следует поддерживать оксигенацию между 50 и 80 мм рт.ст., а сатурацию — в промежутке 85–95 %.
В. Сосудистый доступ: венозный пупочный катетер, конец которого находится выше диафрагмы, может быть полезен для обеспечения венозного доступа и измерения центрального венозного давления.
Г. Коррекция гиповолемии и анемии:
1. Контролируйте центральный гематокрит и артериальное давление начиная с момента рождения ребенка.
2. В течение острой фазы поддерживайте гематокрит в пределах 45–50 % с помощью трансфузий. В фазе разрешения достаточно поддерживать гематокрит больше 35 %.
Д. Ацидоз:
1. Метаболический ацидоз (ВЕ < –6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Дефицит оснований менее –8 мЭкв/л обычно требует коррекции для поддержания рН более 7,25.
3. Если рН падает ниже 7,25 за счет дыхательного ацидоза, то показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких.
Е. Вскармливание:
1. Если гемодинамика новорожденного стабильна и вам удается купировать дыхательную недостаточность, то кормление следует начать на 48–72-м часу жизни.
2. Избегайте кормления из соски, если одышка превышает 70 дыхательных движений в минуту, так как высок риск аспирации.
3. Если нет возможности начать энтеральное кормление, подумайте о парентеральном питании.
4. Прием витамина А парентерально по 2000 Ед через день, пока не начато энтеральное кормление, снижает частоту хронических заболеваний легких.
Ж. Рентгенологическое исследование грудной клетки:
1. Для постановки диагноза и оценки течения заболевания.
2. Для подтверждения места стояния эндотрахеальной трубки, плеврального дренажа и пупочного катетера.
3. Для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмоперикардиум и некротический энтероколит.
З. Возбуждение:
1. Отклонения РаО2 и РаСО2 могут вызывать возбуждение и вызываться им. Следует обращаться с такими детьми очень аккуратно и прикасаться к ним только по показаниям.
2. Если новорожденный не синхронен с респиратором, для синхронизации с аппаратом и профилактики осложнений может потребоваться седация или миорелаксация.
И. Инфекция:
1. У большинства новорожденных с дыхательной недостаточностью следует исключать сепсис и пневмонию, поэтому целесообразно назначать эмпирическую антибактериальную терапию бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия до получения результатов посевов.
2. Инфекция, вызванная гемолитическим стрептококком группы В, может клинически и рентгенологически напоминать РДС.
К. Терапия острой дыхательной недостаточности:
1. Решение о применении методик дыхательной поддержки должно обосновываться в истории болезни.
2. У новорожденных с массой тела менее 1500 г применение методик СРАР может привести к неоправданным затратам энергии.
3. Надо изначально пытаться настроить параметры вентиляции так, чтобы снизить FiO2 до 0,6–0,8. Обычно для этого требуется поддерживать среднее давление в пределах 12–14 см вод.ст:
а) когда РаО2 превысит 100 мм рт.ст. или не будет признаков гипоксии, следует постепенно снижать FiO2 не более чем на 5 % до 60–65 %;
б) эффект от снижения параметров вентиляции оценивается через 15–20 минут по анализу газов крови или пульсоксиметром;
в) при низких концентрациях кислорода (менее 40 %) оказывается достаточным снижение FiO2 на 2–3 %.
4. Далее снижается давление на вдохе, что позволяет предупредить баротравму:
а) если FiO2 более 0,6, снижайте FiO2;
б) если FiO2 в пределах 0,4–0,6, снижайте тот параметр, который вам кажется наиболее опасным для пациента;
в) если FiO2 удается снизить до 0,4, следует предпринять попытки снижения частоты и параметров давления;
г) экстубацию обычно производят, когда FiO2 находится в пределах 0,3–0,4.
5. В острую фазу РДС может наблюдаться задержка углекислого газа:
а) поддерживайте уровень рСО2 меньше 60 мм рт.ст., изменяя частоту вентиляции или пиковое давление;
б) если ваши попытки купировать гиперкапнию приводят к нарушению оксигенации, проконсультируйтесь с более опытными коллегами.
Л. Причины ухудшения состояния больного:
1. Разрыв альвеол и развитие интерстициальной эмфиземы легких, пневмоторакса или пневмоперикардиума.
2. Нарушение герметичности дыхательного контура:
а) проверьте места подсоединения аппаратуры к источнику кислорода и сжатого воздуха;
б) исключите обструкцию эндотрахеальной трубки, экстубацию или продвижение трубки в правый главный бронх;
в) если выявлена обструкция эндотрахеальной трубки или самоэкстубация, уберите старую эндотрахеальную трубку и раздышите ребенка мешком и маской. Переинтубацию лучше производить после стабилизации состояния больного.
3. При очень тяжелом РДС может происходить шунтирование крови справа налево через артериальный проток.
4. Когда функция внешнего дыхания улучшается, сопротивление сосудов малого круга может резко снижаться, обусловливая шунтирование через артериальный проток слева направо.
5. Гораздо реже ухудшение состояния новорожденных обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, септическим шоком, гипогликемией, ядерной желтухой, транзиторной гипераммониемией или врожденными дефектами метаболизма.
М. Терапия сурфактантом:
1. В настоящее время проходят испытания человеческий, синтетический и сурфактант животных. В России для клинического применения разрешен сурфактант экзосурф неонатал фирмы Glaxo Wellcome.
2. Назначается профилактически в родовом зале или позже, в сроки от 2 до 24 часов. Профилактическое применение сурфактанта показано: недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г и с высоким риском развития РДС; новорожденным с массой тела более 1350 г и с подтвержденной объективными методами незрелостью легких. С лечебной целью сурфактант применяется новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
3. Вводится в дыхательные пути в виде суспензии на физрастворе. С профилактической целью экзосурф вводится от 1 до 3 раз, с лечебной — 2 раза. Однократная доза экзосурфа во всех случаях составляет 5 мл/кг и вводится болюсно двумя полудозами за период времени от 5 до 30 минут в зависимости от реакции ребенка. Безопаснее вводить раствор микроструйно со скоростью 15–16 мл/ч. Повторная доза экзосурфа вводится через 12 часов после введения первоначальной.
4. Уменьшает тяжесть РДС, но потребность в ИВЛ сохраняется и частота хронических заболеваний легких не уменьшается.
VI. Тактические мероприятия
Возглавляет бригаду специалистов по лечению РДС неонатолог, подготовленный по реанимации и интенсивной терапии, или квалифицированный реаниматолог.
Из лечебного учреждения с уровнем реанимационной неонатологической помощи 1–3 обязательно обращение в реанимационно-консультативный центр для новорожденных и необходима очная консультация в 1-е сутки. Госпитализация в специализированный центр по реанимации и интенсивной терапии новорожденных после стабилизации состояния больного через 24–48 часов силами реанимационно-консультативной бригады для новорожденных.
www.mif-ua.com
Респираторный дистресс у новорожденных
Благодаря правильному и полноценному дыханию мы можем жить и полноценно функционировать как живой объект. Именно поэтому, так важно, чтобы новорожденный при появлении на этот свет закричал и задышал. Это означает, что его легкие начали раскрываться навстречу воздуху. Если же малыш имеет какие-то проблемы с дыханием, то в конечном счете это может повлечь за собой возникновение серьезных осложнений. К сожалению, в некоторых случаях проблемы с дыханием у новорожденных не совместимы с жизнью. Что делать родителям, если им говорят, что у их новорожденного ребенка респираторный дистресс-синдром?
Общая информация
Респираторный дистресс-синдром или же сокращенно РДС – это очень серьезная проблема, которая по большей части присуща именно недоношенным детям (тем, которые появились на свет раньше срока).
При РДС у ребенка развивается дыхательная недостаточность. Выявляется она сразу же после появление младенца на свет или же через несколько часов после рождения. Уже через 2 дня врачи могут вынести вердикт – будет ли ребенок жить дальше (выздоровеет ли он) или же данная патология (РДС) окажется несовместима с жизнью ребенка.
Почему же так происходит, что в один момент легкие ребенка полностью отказываются выполнять свои функции, отвечающие за жизнеспособность маленького человека. Ответы на эти вопросы попробуем найти в этой статье.
Анатомия легких
Строение легких представлено из нескольких небольших мешочков, которые называются альвеолами. Если выстроить эти альвеолы один к одному, то на удивление мы получим площадь футбольного поля. Альвеолы в легких отвечают за газообмен. Но, работают они только в одном состоянии – расправленном. Если альвеолы сжаты между собой, то в легкие не поступает достаточное количество воздуха.
Пока ребенок (плод) находится в матке у женщины, то его легкие не работают, находятся в спящем состоянии. Уже с 23 недели беременности альвеолы в легких ребенка начинают постепенно раскрываться. И к 36 неделе они полностью раскрываются и готовы к полноценной работе. Но, все мы понимаем, что у каждой женщины роды проходят по-разному. Кто-то донашивает ребенка до 40 недели беременности, а кто-то рожает уже в 34 недели беременности. Если ребенок рождается раньше срока (установленной врачами предварительной даты родов)
Механизм развития
Если в легких новорожденного ребенка с 23 недели беременности не формируется специальное вещество, которое называется сурфактант, то при каждом вдохе ребенка они начинают захлопываться, закрываться. И при каждом вдохе маленькому ребенку приходится делать огромное усилие, чтобы попытаться их раздуть.
Так как новорожденный ребенок не способен на такие титанические для него усилия, то у него начинает развиваться дыхательная недостаточность. Именно это явление названо основной причиной респираторного дистресс-синдрома у новорожденного.
Респираторный дистресс-синдром новорожденных чаще всего развивается у недоношенных детей. То есть, чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем выше риск возникновения дистресс-синдрома.
Согласно медицинской статистике, дистресс-синдром на сегодняшний день наблюдается у 60% процентов детей, которые родились раньше 28 недели беременности, у 20% детей, если они родились раньше 32 недели и 5% — при рождении ребенка раньше 37 недель беременности.
Как проявляется?
Респираторный дистресс у новорожденных проявляется или через несколько минут после рождения или же в течение 2 часов после родов. Симптомы дистресса выражаются в учащенности дыхания младенца. У новорожденного начинают раздуваться крылья носа, создается ощущения, что ребра втягиваются вовнутрь, а кожа начинает стремительно синеть.
Так как легкие работают не на полную силу или же практически не функционируют, то существует риск попадания инфекции в легкие и развития пневмонии. Если жизненных сил ребенка достаточно для борьбы с такой патологией, как респираторный дистресс у новорожденных, то выздоровление начинается уже на 48 час жизни малыша. Но, стоит понимать, что все дети разные и у кого-то процесс реабилитации может начаться на 72 час жизни, или же гораздо позже. Если в организм ребенка попала инфекция, то в таком случае процесс выздоровления может затянуться.
При своевременном оказании медицинской помощи ребенку с дистрессом новорожденных, процент выживаемости составляет около 90%, что является достаточно благоприятным прогнозом.
Родители могут не переживать за здоровье ребенка, который перенес дистресс новорожденных. На дальнейшей жизни и самочувствии ребенка это никак не отражается.
Фактор риска
К недостаточности легких у новорожденного и преждевременным родам может привести сахарный диабет у роженицы, курение и употребление алкоголя на протяжении всей беременности, кесарево сечение, кислородная недостаточность в родах или же вынашивание многоплодной беременности. По статистике, мальчики чаще подвержены синдрому респираторного дистресса, нежели девочки.
Как лечится?
Первое, что необходимо для начала своевременного и правильного лечения – это правильно диагностировать дистресс-синдром у новорожденного в условиях роддома. К таким детям не рекомендуется лишний раз прикасаться и беспокоить. Врачи назначают ребенку интенсивную дыхательную терапию или же подключить малыша к искусственной вентиляции легких.
На сегодняшний день существует еще один метод – введение сурфактанта в легкие, благодаря которому они могут раскрываться. Это метод (сурфактантотерапия) позволяет значительно улучшить самочувствие ребенка и ускорить процесс выздоровления в целом. Минусом этого метода можно назвать только одна – очень дорогую стоимость препарата, которую могут осилить не каждый родитель. Этот препарат вводится ребенку в первые часы после рождения.
Интересные статьи:
medportal.su
